Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes: Show
I - INTRODUÇÃONas últimas quatro décadas, tem se reconhecido a RCV como um instrumento importante no cuidado dos pacientes com doença cardiovascular (DCV). O papel dos serviços de RCV na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é reconhecido e aceito por todas as organizações de saúde, porém não existem, até o momento, guias que direcionem a implementação da RCV adaptada às necessidades e aos recursos da América Latina. Por tal razão, a Sociedade Sul-Americana de Cardiologia teve a iniciativa de desenvolver esta diretriz. Justificativa para reabilitação cardiovascular/prevenção secundáriaAs razões pelas quais se devem desenvolver uma estratégia preventiva na prática clínica, sendo esta baseada na reabilitação cardiovascular, são as seguintes:
O desenvolvimento desta diretriz inclui uma detalhada revisão dos diferentes temas expostos, bem como uma classificação das recomendações e níveis de evidências utilizadas (Tabela 1). Tabela 1 Classificação de recomendações e níveis de evidência
Comitê de RedaçãoO comitê de redação foi nomeado em março de 2010 pela Sociedade Sul-Americana de Cardiologia, em um trabalho conjunto com a Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, nos Estados Unidos da América. Esse comitê é constituído por um membro das seguintes Sociedades de Cardiologia de América Latina: Venezuela, Brasil, Argentina, Chile, Peru, Colômbia, Uruguai e Paraguai. Além destes, o comitê contou com a cooperação de um grupo de especialistas da Clínica Mayo. II - METODOLOGIADefinição de reabilitação cardiovascular/prevenção secundáriaDe acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a reabilitação cardiovascular é: "o conjunto de atividades necessárias para assegurar às pessoas com doenças cardiovasculares condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar pelos seus próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na sociedade"1. Definição de pacientes elegíveis para reabilitação cardiovascular/prevenção secundáriaA evidência tem demonstrado que tanto o exercício formal quanto o incremento informal nos níveis de atividade física se associam a uma acentuada redução da mortalidade em indivíduos com e sem doença coronária2 -6. Roger e cols.7, em estudo realizado em Olmsted - Minnesota, arrolando pacientes que participaram de programas de RCV, constataram uma redução de 25% na taxa de eventos cardiovasculares para cada incremento de um equivalente metabólico (MET) na capacidade funcional. Sabe-se que o incremento por cada mL/(kg.min) do consumo máximo de oxigênio, mediante um programa de RCV, produz uma diminuição da mortalidade de aproximadamente 10%8,9. Os pacientes elegíveis para reabilitação cardiovascular em um contexto de prevenção secundária são aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes quadros cardiovasculares no último ano:
O'Connor et al. realizaram uma metanálise de 22 estudos em pacientes pós IAM, observando uma redução de mortalidade total, mortalidade cardiovascular e IAM fatal de 20%, 22% e 25%, respectivamente10. Em estudo que incluiu 600.000 beneficiários do sistema Medicare americano, Suaya e cols.11 observaram que aqueles que participaram de programa de RCV apresentaram uma redução da mortalidade de 34% após um a cinco anos de seguimento. Pacientes não elegíveis para reabilitação cardiovascular extra-hospitalarAs contraindicações para realizar exercício físico em programa de reabilitação cardiovascular têm se modificado e são cada vez menos definitivas com o passar do tempo. Ainda que listadas como contraindicações absolutas (Tabela 2), várias destas condições podem ser consideradas só como temporárias, já que depois de superado o quadro agudo, os pacientes poderão iniciar ou retomar programas regulares de exercício físico. Tabela 2 Contraindicações absolutas para prática do exercício físico em programa de reabilitação cardiovascular extra-hospitalar (Fases 2, 3 e 4)
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Objetivos da reabilitação cardiovascularOs pilares da reabilitação cardiovascular e da prevenção secundária são: mudanças no estilo de vida com ênfase na atividade física programada, adoção de hábitos alimentares saudáveis, remoção do tabagismo e do uso de drogas em geral, além de estratégias para modular o estresse. Um programa de RCV deve ter como objetivo, não só melhorar o estado fisiológico, mas também o psicológico do paciente cardíaco, baseando-se em uma intervenção multidisciplinar (programa de exercício, educação, avaliação médica, avaliação nutricional etc.). Por isso, os objetivos da reabilitação cardiovascular são:
É essencial para o sucesso do programa de RCV, que as intervenções sejam realizadas de comum acordo com o provedor de saúde, o cardiologista e/ou o médico de família, a fim de otimizar e supervisionar as intervenções a longo prazo. III - DESENVOLVIMENTO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAREstratificação de risco dos pacientes que são indicados para um programa de reabilitação cardiovascularPara conhecer o risco de possíveis complicações durante o exercício, os pacientes devem ser estratificados mediante a classificação proposta pela Associação Americana de Reabilitação Cardiopulmonar (AACVPR)12 (Tabela 3). Tabela 3 Estratificação para risco de eventos segundo AACVPR
*Se não se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta variável não deve ser considerada isoladamente no processo da estratificação de risco. No entanto, é sugerido que se o paciente é capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerância, pode-se inferir que sua capacidade funcional é pelo menos moderada. Os pacientes classificados como de baixo risco poderiam ser monitorados, durante as primeiras 6 a 18 sessões, através do uso do eletrocardiograma ou por frequencímetros e, preferencialmente, com supervisão clínica. A redução no monitoramento entre as sessões 8 e 12 é desejável, ocorrendo progressivamente. Esses pacientes de baixo risco, dependendo da avaliação individual, também poderiam ser candidatos a programas de RCV semissupervisionados ou com supervisão a distância. Os pacientes classificados como de risco intermediário deveriam ser monitorados durante as primeiras 12 a 24 sessões, preferencialmente com monitoramento eletrocardiográfico contínuo e supervisão clínica permanente, com diminuição para uma forma intermitente depois da última sessão. A frequência e os métodos de monitoramento dependem também dos recursos disponíveis, da capacidade e volume de pacientes em cada instituição, além da evolução e estado do paciente12. Uma supervisão maior dever ser realizada em pacientes estratificados como alto risco e quando existir alguma mudança no estado de saúde, surgimento de novos sintomas ou outra evidência de progressão da doença. O monitoramento também pode ser uma ferramenta útil para avaliar a resposta, especialmente quando se aumenta a intensidade do exercício aeróbico. Segurança e monitoramento dos pacientesAs possíveis complicações cardíacas durante os programas de reabilitação cardiovascular são: parada cardíaca, arritmias, infarto agudo do miocárdio (IAM), entre outras (Tabela 4). A incidência de parada cardíaca é relativamente baixa. De acordo com estudos realizados por Van Camp e Peterson13, com dados de 167 programas de RCV americanos, que incluíram 51.303 pacientes, mais de duas milhões de horas de exercício durante o período entre 1980-1984 foram realizadas. Nesse período, detectaram-se 21 paradas cardíacas, sendo 18 pacientes reanimados e tendo como desfecho sobrevivência (somente três eventos foram fatais)13. Estima-se que o risco de uma complicação maior, como parada cardíaca, morte ou IAM, seja de um evento por cada 60.000-80.000 horas de exercício supervisionado14. Tabela 4 Taxa de eventos em reabilitação cardiovascular3
Para conseguir uma maior segurança durante o exercício físico em uma sessão de reabilitação, aconselha-se realizar avaliação integral do paciente, com o objetivo de conhecer o grau de risco cardiovascular, a prescrição individual do exercício e o monitoramento adequado. A supervisão médica é o fator de segurança mais importante na RCV. Durante a sessão de exercício, sugere-se preferentemente a presença de um médico especialista em RCV com conhecimento na gestão das complicações. Na ausência de tal especialista, é indicada a presença de pessoal capacitado na reanimação cardiovascular de emergência. É importante salientar que os pacientes devem ser educados quanto a sua autoavaliação, que inclui a presença de sintomas, percepção de esforço durante o exercício, bem-estar, limites de risco e medidas imediatas que deverão adotar, tais como informar ao grupo de reabilitação sua sintomatologia, assim como proceder com a suspensão imediata do exercício15,16. As orientações relacionadas com a supervisão clínica dos pacientes durante os programas de prevenção secundária continuam sendo uma área de discussão12. O grau de supervisão médica está relacionado à idade, ao diagnóstico e às comorbidades do paciente que participa do programa de reabilitação, além do momento em que ele se encontra face ao evento cardiovascular e à evolução que ocorra durante as sessões. O número de sessões monitoradas através do eletrocardiograma não é medida de valor clínico do programa de exercício. Este tipo de monitoramento serve como uma das técnicas que o grupo pode empregar para a supervisão dos pacientes12,15. Componentes do programa de reabilitação cardiovascularSegundo a declaração do consenso da Associação Americana do Coração, a Associação Americana de Reabilitação Cardiopulmonar e o Colégio Americano de Cardiologia (AHA/AACVPR/ACC)12, um programa de RCV compreende o cuidado integral de pacientes com DCV e insuficiência cardíaca crônica (evidência classe I). A RCV deve incluir uma abordagem multidisciplinar consistente, não somente em relação aos exercícios, mas também quanto ao trabalho educativo, visando o controle dos fatores de risco, mediante uma modificação do estilo de vida. Os componentes do programa de RCV estão na Tabela 5. Tabela 5 Componentes de um programa de reabilitação cardiovascular
*Teste de exercício (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora não seja indispensável para começar com a reabilitação, é um exame por demais recomendado, já que colabora com uma prescrição de exercício otimizada e ajuda a evidenciar as mudanças na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste é no começo e no final da fase 2. Está claro que é mais útil em algumas patologias, tais como pós-infarto, insuficiência cardíaca, pós-transplante, e menos útil em pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca recente. **Hemoglobina, glicemia, perfil lipídico, CPK, ácido úrico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepáticas e outros exames bioquímicos segundo o caso. ***Ecocardiograma, se possível incluindo a avaliação da fração de ejeção. Competência do recurso humanoUm programa de RCV é integrado por uma equipe multidisciplinar (Tabela 6), que requer as seguintes competências: conhecimento básico nas áreas cardiovascular, pulmonar e musculoesquelética, interpretação do eletrocardiograma, manejo de emergências médicas e conhecimentos em teoria e prática do exercício físico. O núcleo da equipe é formado por médicos, enfermeiras e especialistas em exercícios, com a opção de agregar especialistas em outras disciplinas para fornecer ao paciente atendimento e educação completa (Nutricionista, Psicólogo entre outros). O núcleo da equipe deve ter experiência no manejo de fatores de risco cardiovascular, avaliação e intervenção básica no aspecto psicossocial e modificação de condutas e estilo de vida. Tabela 6 Competência do recurso humano em um programa de reabilitação cardiovascular
Fases da reabilitação cardiovascularNumerosas investigações têm demonstrado a importância da atividade física precoce e progressiva dentro de um programa de RCV, depois de um IAM ou procedimento de revascularização miocárdica. O programa consiste de 3 a 4 fases (Tabela 7), segundo as diferentes escolas12,17. Tabela 7 Fases de um programa de reabilitação cardiovascular12
Avaliação inicial do pacienteA avaliação inicial do paciente, ao ingressar em um programa de reabilitação, deve incluir uma coleta de dados mediante uma exaustiva e minuciosa história clínica, que deve conter antecedentes do paciente que incluam cirurgias e comorbidades, tais como: doenças cardiovasculares, renais, pulmonares, musculoesqueléticas, depressão e outras. Caráter primordial na valoração inicial é a identificação de fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hábitos alimentares, pressão arterial, DM, dislipidemia, obesidade, sedentarismo e estresse. Além das informações sobre uso de medicamentos, é importante conhecer a situação econômica, educativa e social do paciente. O exame físico incluirá uma avaliação do sistema cardiovascular completo: PA, frequência cardíaca, ruídos e sopros cardíacos, palpação de pulsos periféricos, mudanças da coloração da pele, além de descartar alterações musculoesqueléticas que impeçam seu ingresso ao programa ou gerem restrições à execução de alguns exercícios. Exame do sistema respiratório avaliará frequência respiratória, presença ou não de ruídos anormais, característicos de patologias pulmonares16,18. Um "centro" é considerado centro de reabilitação quando conta com uma área para realizar atividade física, recursos humanos competentes e treinados, equipamentos adequados para a realização de exercícios físicos, equipamento para situações de emergência (material de suporte básico e avançado de vida com desfibrilador) e pessoal médico disponível na área para cobrir situações de emergência, além de considerar a implementação de protocolos de manejo de pacientes em reabilitação segundo a patologia. Prescrição do exercícioA prescrição do exercício sempre deve ser considerada individualmente de acordo com cada etapa e levando em conta as limitações individuais ou comorbidades (ortopédicas, neurológicas, respiratórias, nefrológicas, entre outras). Fase 1Durante a Fase 1, ou seja, nos hospitais, temos a oportunidade de ver o paciente em um momento muito receptivo. Na maioria dos casos, as pessoas estão muito vulneráveis e contemplativas a novas propostas para a mudança do estilo de vida. Além dos exercícios, que se realizam sempre em baixa intensidade com o objetivo da movimentação precoce, também temos a oportunidade de trabalhar na educação, repassar informação sobre a doença e sobre a importância de controlar os fatores de risco19. Os exercícios podem ser iniciados imediatamente depois da estabilização da doença:
Embora seja difícil generalizar a recomendação, no momento de começar os exercícios no hospital, pode-se avaliar o paciente e determinar os melhores exercícios a serem realizados naquele momento, desde exercícios passivos a ativos e caminhadas de intensidade leve, que serão progredidos individualmente até a alta hospitalar. Fase 2Nesta etapa, o paciente necessita vigilância e atendimento de forma individualizada, já que está na fase de convalescença e, com frequência, sem nenhum contato prévio com as atividades físicas formais. A prescrição de exercício deve incluir o tipo, intensidade, duração e frequência22. A duração da Fase 2 é variável, dependendo de cada paciente, mas em média dura de um a três meses23. Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade e baixo impacto nas primeiras semanas, para adaptação inicial e prevenção de lesões musculoesqueléticas24,25. Exercício aeróbico: a intensidade do exercício aeróbico deve se ajustar ao quadro clínico, estratificação de risco e objetivos do paciente. Idealmente, deve-se realizar um teste de esforço (teste ergométrico ou teste cardiopulmonar) para avaliar a resposta eletrocardiográfica, capacidade física, resposta cronotrópica e pressórica ao esforço para permitir melhor individualização da intensidade da prescrição dos exercícios físicos. Para não atrasar o início da reabilitação, as avaliações iniciais dos fisioterapeutas ou educadores físicos nas primeiras sessões de familiarização ajudam a prescrever o exercício antes da realização do teste de exercício22, caso este seja imediatamente indisponível. A intensidade dos exercícios aeróbicos, os quais são orientados para a obtenção de maiores benefícios para o sistema cardiovascular e para o metabolismo, tem sido objeto de investigações26. Os exercícios mais intensos são mais eficazes na melhoria de resistência à insulina, redução da PA e para promover uma maior redução de peso em comparação com os moderados27,28. Se o teste cardiopulmonar estiver disponível, a frequência de treinamento pode ser aquela frequência cardíaca observada neste exame, até que tenha sido atingido o limiar anaeróbico. Em caso de teste ergométrico sem análise dos gases expirados, utiliza-se 60-80% da frequência cardíaca máxima alcançada ou entre 50 a 70% da FC de reserva. Nas primeiras sessões, sugere-seexecutar os exercícios no limite inferior da prescrição para que ocorra posterior progressão nas sessões seguintes, de acordo com a resposta e evolução individual. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica quando no esforço. A duração deve ser de no mínimo 30 minutos, podendo progredir até uma hora de exercício contínuo ou intermitente. As sessões podem ser de duas a cinco vezes por semana, ficando em uma média de três vezes. Exercício de resistência: exercícios de fortalecimento muscular devem ser iniciados gradativamente com cargas leves e progredidos ao longo das sessões12,22. Nesta fase, os objetivos são familiarizar-se com os exercícios, executando com a postura correta e a progressão gradual das cargas. Podem ser realizados de duas a três vezes por semana, com repetições de 6 a 15 por grupo muscular, a intervalos de 30 segundos a um minuto. Exercícios de flexibilidade: Também conhecido como alongamentos. Devem ser realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limitações musculoesqueléticas. Podem ser realizados no começo e, principalmente, no final das sessões de reabilitação29.
Fase 3 e 4Estas fases têm uma duração indefinida23. A diferença entre ambas está, principalmente, no fato de que a Fase 4 se consegue com controle a distância, também conhecida como reabilitação sem supervisão. Em essência, a prescrição destas duas fases é muito similar porque os exercícios prescritos são parte da vida cotidiana. A prescrição deve ser atualizada periodicamente para adaptar-se ao perfil e comorbidades de cada paciente. Sugere-se, para iniciar a terceira fase, uma reavaliação, que se pode ser repetida a cada 6 a 12 meses. Exercício aeróbico: Em pacientes assintomáticos, a FC de treinamento deve estar entre 70% a 90% da FC máxima alcançada no teste ergométrico, entre 50% a 80% da FC de reserva ou entre o primeiro e o segundo limiar obtido no TCP. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e da carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica em esforço. Em casos selecionados de pacientes com sintomas como angina estável, a frequência cardíaca máxima pode ser logo abaixo àquela na qual apareçam os sintomas, mesmo que o ECG mostre sinais indiretos de isquemia. Exercícios de resistência: Os exercícios de resistência devem ser executados em séries de 8 a 15 repetições, com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas últimas três repetições, porém, sem falha do movimento. Idealmente, devem ser realizados três vezes por semana. Como alternativa ao exercício convencional com pesos livres ou aparelhos de musculação, pode-se utilizar o método Pilates, com práticas de resistência combinadas com flexibilidade e respiração12,30. A flexibilidade deve ser parte das aulas de ginástica podendo ser no começo e/ou, preferencialmente, no final de cada sessão. Pode haver combinação de práticas como a Ioga, o Tai Chi Chuan ou outras, as quais podem auxiliar na redução da PA31, assim como o incremento no consumo máximo de oxigênio32. Exercícios de equilíbrio: São de caráter fundamental e se recomenda realizá-los de duas a três vezes por semana, principalmente na população de idade avançada, com o objetivo de manter a autossuficiência nesse grupo etário e ajudar a prevenir fraturas em consequência de quedas13. Componentes do exercícioO programa de treinamento deverá levar em conta os seguintes pontos:
Fórmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x (FCM - FC repouso). A percepção subjetiva do esforço por parte do paciente sempre deverá ser interrogada. Para isso, utiliza-se a escala de percepção de esforço de Borg35 (RPE ou Rating Perceived Exertion) (Tabela 8). Tabela 8 Escala de Borg para classificar o esforço percebido35
As equivalências entre a sensação subjetiva de esforço (Borg) e a intensidade de exercício poderiam resumir-se em: < 12: leve = 40-60% do máximo; 12-14: moderado, levemente forte = 60-75% do máximo; > 14: forte intenso = 75-90% do máximo. Subjetivamente, também se pode considerar o teste da fala, com a percepção da própria ventilação, ou seja, os exercícios são realizados em intensidade em que se sente a respiração mais ofegante, porém, sem um grau de taquipneia que impeça o paciente de completar uma frase.
Componente de cada sessãoa) Aquecimento: Momento no qual se incorporam grupos musculares de forma progressiva; primeiro, pequenos grupos e, depois, são envolvidos grupos musculares de maior envergadura. Inicialmente, realizam-se exercícios de forma lenta, para depois aumentar as repetições cada vez em menor tempo. Depois de cinco minutos aproximadamente, realiza-se um aquecimento mais intenso, que inclui trote ou algum outro exercício de maior intensidade (duração de um a três minutos). Em geral, quando um paciente inicia a reabilitação, o aquecimento é mais prolongado. Antes da primeira sessão é conveniente que algum teste seja realizado. O objetivo do exame é o de permitir uma análise objetiva do estado atual do paciente (teste da caminhada dos 6 minutos, por exemplo)12,29,36,37. b) Treinamento propriamente: Pode-se realizar com cicloergômetro, esteiras rolantes, escalador ou simplesmente com caminhadas/trote guiado por pessoal treinado. Habitualmente se começa com um treinamento de curta duração (15 minutos) durante a primeira sessão e com uma progressão semanal ou por sessão, de acordo com o caso. Esta fase deverá estar atrelada ao tempo e intensidade do exercício. A frequência de cardíaca de treinamento é determinada de acordo com o método de prescrição e/ou resultado do teste de exercício, conforme discutido previamente. O objetivo é atingir e manter esta FC durante a execução dos exercícios aeróbicos contínuos ou intervalados. Além disso, é conveniente agregar exercícios de resistência a cada sessão12. c) Volta à calma: Todas as sessões devem levar em conta que, nos últimos minutos, o paciente deve recuperar os valores de frequência cardíaca e PA iniciais. O método usado para conseguir este objetivo é variado, mas não devem faltar alguns elementos, tais como: redução gradual da carga de exercício aeróbico, utilização do alongamento, repouso em cadeira ou colchão e técnicas de respiração (respiração abdominal)12,29. Tipos de exercícioOs exercícios podem se dividir em isotônicos ou dinâmicos e isométricos ou estáticos:
Entretanto, na prática, a maioria das atividades apresenta uma combinação destes dois tipos de exercícios em magnitudes variadas e a resposta hemodinâmica depende de qual será executado com maior intensidade. Quanto aos tipos de treinamento, os mais relevantes são o contínuo e o intervalado:
Tabela 9 Exemplos de treinamento contínuo
EducaçãoComo se mencionou anteriormente, um programa multidisciplinar de RCV não só inclui o plano de exercícios físicos programados, como também a educação que se proporciona ao paciente, seja ela em relação à prevenção cardiovascular, mas também no que diz respeito ao adequado manejo dos fatores de risco12. Obesidade e sobrepesoDefinição e fatosO sobrepeso e a obesidade têm aumentado sua incidência e prevalência em todo o planeta em níveis alarmantes. A obesidade é considerada uma epidemia mundial, tanto em crianças quanto em adultos, alcançando quase um terço da população mundial. Segundo o estudo INTERHEART, o fator de risco cardiovascular mais prevalente é a obesidade abdominal, cuja prevalência é de 48,6% na América Latina, comparada com 31,2% dos outros países participantes41. A alimentação com excesso de calorias, rica em carboidratos simples e gorduras saturadas, associada ao sedentarismo são responsáveis por esta epidemia mundial. O aumento da gordura se associa ao aumento dos ácidos graxos livres, hiperinsulinemia, resistência à insulina, DM, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Os efeitos da obesidade sobre o risco cardiovascular global impacta de forma muito marcada. O obeso tem maior frequência e incidência de outros fatores de risco. No entanto, o risco manifesta-se também de forma direta, uma vez que a gordura, particularmente a visceral intra-abdominal, é um órgão endócrino, metabolicamente ativo, que sintetiza e libera na circulação sanguínea diferentes peptídeos e outros compostos não peptídicos que participam da homeostase cardiovascular. O obeso perde em maior ou menor grau esse equilíbrio e assim o risco também aumenta. O cálculo do índice de massa corporal (IMC) tem sido proposto pelo Instituto Nacional da Saúde dos Estados Unidos (NHLBI)42 e pela Organização Mundial da Saúde (OMS)43 como o método convencional para diagnosticar sobrepeso e obesidade. Em adultos, o sobrepeso é definido por um aumento do valor do IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade quando o valor é igual ou superior a 30 kg/m242,43. Embora o IMC seja um método simples para detectar sujeitos com aumento considerável de gordura corporal, particularmente em âmbito populacional, estudos recentes têm questionado a sua validade para diagnosticar obesidade individual44-46. Numerosos estudos têm demonstrado que medidas de obesidade central se correlacionam melhor com risco de DCV que o IMC47. Portanto, é mais importante determinar se existe aumento da gordura abdominal que definir peso corporal em relação à altura. Uma maneira simples de sabê-lo é medindo o perímetro de cintura com uma fita métrica, seja no nível do umbigo ou 2,5 cm acima da crista ilíaca. Os pontos de corte recomendados para diagnosticar obesidade central, usando a circunferência de cintura, são: ≥ 94 cm para o homem e ≥ 80 cm para a mulher. Se for utilizado o índice de cintura-quadril, os valores para diagnosticar obesidade central são: ≥ 0,9 para o homem e ≥ 0,85 para a mulher. Todos estes cálculos têm sido estabelecidos para a raça branca. Outros parâmetros e outras determinações seriam necessários para a variedade de raças da América Latina48,49. Outros métodos de medição da gordura corporal utilizados são a tomografia axial computorizada, o ultrassom, a ressonância magnética e a pletismografia corporal por deslocamento de ar. O perímetro de cintura tem a vantagem de ser uma medida simples e é superior ao IMC, mas deve se levar em conta que é propensa a erros de medição48-50. Desafios e objetivosA redução do peso está recomendada em pacientes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) ou com sobrepeso (IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2). Valores entre 94 e 101 cm para o homem e entre 80 e 87 cm para a mulher consideram-se como de alerta e representam um limiar a partir do qual não se deve ganhar mais peso. A restrição da ingestão calórica total e o exercício físico regular são as pedras angulares do controle do peso. É provável que com o exercício se produzam melhorias no metabolismo da gordura central, inclusive antes que ocorra uma redução do peso. Recomendações especiaisEducação alimentar é primordial, com ênfase na redução da quantidade calórica e diminuição drástica de gorduras e carboidratos simples. Estímulo ao consumo de mais frutas, vegetais, alimentos integrais e gorduras mono e poli-insaturadas deve ser feito. O hábito do consumo leve a moderado de álcool não deve ser desaconselhado, mas esta é uma área do conhecimento que ainda necessita de mais estudos para se definir a melhor conduta. A frequência, duração, intensidade e o volume de exercícios empregados devem adequar-se à aptidão física do sujeito. Os exercícios prolongados e de intensidade moderada são preferidos, embora seja necessário iniciar os planos com intensidade leve e progressão de acordo com os resultados que forem sendo obtidos. Os exercícios preferidos são os dinâmicos, que empregam amplos territórios musculares e se realizam com metabolismo predominantemente aeróbico. Sedentarismo (inatividade física)Definição e fatosA percentagem da população inativa na América Latina oscila entre o 25% e 75%, faixa muito alta devido à diferença que existe entre os estudos realizados em cada região. As pessoas que permanecem sedentárias têm maior risco de morte e um risco duas vezes maior de padecer de doenças cardiovasculares se comparadas a pessoas fisicamente ativas51. Desafios e objetivos
Recomendações especiais
Estresse psicossocial e estados depressivosDefinição e fatosO estresse tem sido definido como a "situação de um indivíduo ou de algum dos seus órgãos ou sistemas que, por exigir deles um rendimento superior ao normal, os põe em risco de adoecer". É uma resposta ou reação do organismo que obriga a adaptações nem sempre bem toleradas ou aceitas, podendo ser agudas ou crônicas52. Todas essas alterações incluem a ansiedade, a exaustão emocional, a despersonalização, a insegurança emocional, medo do fracasso, estresse laboral crônico, fatores de personalidade, caráter e isolamento social, que levam à depressão. O estresse elevado está claramente associado com o IAM. O estresse se considera na atualidade um fator de risco tão importante quanto a HAS, o tabagismo ou as dislipidemias. Infelizmente, não existem dados suficientes para se saber com certeza a prevalência de estresse elevado, depressão e outros problemas psicossociais na América Latina. Dados do estudo INTERHEART mencionam que, na América Latina, a prevalência de estresse crônico e de depressão seja, respectivamente, 6,8% e 36,7%41. As respostas ao estresse produzem aumento da atividade autonômica por ativação do sistema simpático e liberação de catecolaminas, ocasionando um aumento da frequência cardíaca, da contratilidade, do volume minuto e da resistência vascular periférica, além de promover inibição na secreção de insulina, aumentar a liberação de glicose hepática e de ácidos graxos na corrente sanguínea. Concomitantemente, ocorre incremento da aglutinação de plaquetas e uma diminuição do limiar para a fibrilação ventricular52. Desafios e objetivosÉ importante saber o grau de estresse e depressão que sofrem os pacientes em busca de um programa de RCV, para o qual se recomenda o uso de questionários padronizados, como o de depressão PHQ-9, que é grátis e disponível na Web. Uma vez que se conhece a situação do paciente, o mesmo deve ser encaminhado para a assistente social, psicólogo e/ou psiquiatra, segundo a gravidade do problema emocional que apresente. Recomendações especiaisAs recomendações apontam pela identificação destes grupos de pacientes para intervir de forma prematura, mediante apoio de psicoterapia e mudanças do estilo de vida, não só dirigidos ao indivíduo especificamente, mas também a membros da família. Estas medidas podem incluir terapia de grupo, medicação específica, atividade física e apoio social, tudo a cargo de profissionais especializados53 (classe I, nível de evidência B). TabagismoDefinição e fatosO tabagismo é a dependência crônica ocasionada pelo consumo excessivo do fumo, desencadeada por seu principal componente, a nicotina. O tabagismo é um fator de risco independente da DCV54, além de ser considerado como uma das principais causas de mortalidade evitável no mundo55. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um fumante é uma pessoa que tem exercido esse hábito, diariamente, durante o último mês, seja qual for a quantidade de cigarros, nem que seja um só. O fumante passivo, por outro lado, define-se como aquele que se expõe à fumaça do fumo nas suas diferentes formas, tais como cachimbo, cigarro e outros. Não há uma exposição mínima inócua à fumaça de cigarro: a "fumaça de segunda mão" aumenta o risco de DCV de 25% a 30%56. Houve mudanças significativas com a implementação de políticas de zonas livres de fumo, conseguidas através de um convênio histórico da organização mundial da saúde e países da América Latina e Caribe57. A prevalência do tabagismo nesta zona se situa ao redor de 31% para homens e 17% para as mulheres, a qual nos motiva a seguir trabalhando em prol de melhorias nesta situação58. Desafios e objetivosO objetivo geral é conseguir a suspensão completa do consumo de cigarro59,60. Isto implica que os programas de RCV e de prevenção secundária incluam medidas integrais de cessação do tabagismo, além de se educar o cidadão fumante, promovendo e implementando medidas de saúde pública relacionadas à supressão do hábito56 (IB). Recomendações específicasToda história clínica deve incluir o diagnóstico de tabagismo, de acordo com a definição acima. Há que se verificar ainda se existe exposição ambiental, medição de dependência física, interesse de abandono, fazer um plano e manter seguimento e retroalimentação59,60. Algumas recomendações úteis em relação ao tabagismo são:
O alcance do manejo total para a cessação do fumo nos programas de RCV representa uma oportunidade para o resto dos integrantes do núcleo familiar. Desta forma, evitar-se-ia o início do consumo de cigarro (filhos, netos, irmãos, outros familiares) e/ou até considerar sua completa erradicação do núcleo familiar (IB). DislipidemiaDefinições e fatosAs dislipidemias são um fator de risco maior para o desenvolvimento de aterosclerose. Cada redução de 1% no valor de proteínas de baixa densidade (LDL) se traduz em uma redução de risco de 1% de ocorrerem eventos cardiovasculares futuros. Um aumento de 1% nas lipoproteínas de alta densidade (HDL) está associado a uma redução de risco de 2 a 4%41. A prevalência de dislipidemias na América Latina é de 42%, segundo o estudo INTERHEART, comparado com 32% de prevalência dos outros países participantes do estudo41. Desafios e objetivosEstratificação de risco: De acordo com a guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III (ATP-III)66, definem a classificação de LDL, HDL e colesterol total segundo seus valores plasmáticos (Tabela 10). Este documento também tem identificado no LDL o primeiro objetivo de tratamento (classe I, nível de evidência A). Tabela 10 Classificação de HDL, LDL e colesterol total segundo ATP III66
HDL: lipoproteínas de alta densidade; LDL: lipoproteínas de baixa densidade; ATP III: guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III. O ATP-III identificou categorias de risco segundo a presença ou ausência de outros fatores de risco. A presença de DCV ou outras formas clínicas de aterosclerose, ditas categorias de risco, determina a meta de LDL-C que se deve alcançar (Tabela 11). Tabela 11 Objetivos, níveis, mudanças no estilo de vida e tratamento nas diferentes categorias de LDL, segundo ATP III66
LDL: lipoproteína de baixa densidade; DC: doença coronária. Fica ainda por definir se as metas de colesterol LDL, em prevenção primária, seguirão sendo as mesmas, dado os resultados do estudo Jupiter67, no qual se randomizou para tratamento com rosuvastatina ou placebo pacientes sem doença coronária que apresentavam valores de LDL menor de 130 mg/dl e proteína C-reativa (PCR) ultrassensível maiores do que 2 mg/l. O referido estudo foi finalizado antes do tempo por ter exibido um benefício claro a favor do grupo tratado com rosuvastatina, mostrando uma redução de 44% no objetivo primário (desfecho combinado) de reduzir morte cardiovascular, acidente vascular encefálico não fatal, IAM não fatal, angina instável ou revascularização coronária. Considerações especiaisComo já mencionado previamente, estratificar o risco global do paciente define os objetivos de LDL que devem ser alcançados de acordo com a categoria de risco. Para conseguir as referidas metas, muitas vezes devemos ser agressivos no tratamento. As opções terapêuticas são:
Outras metas de tratamento:
Hipertensão arterialDefinições e fatosUm dos problemas mais frequentes no atendimento médico primário é a falta de detecção, tratamento e controle da HAS, a qual é, sem dúvida, um dos fatores de risco com maior impacto nas doenças cardiovasculares. A prevalência mundial é de aproximadamente um bilhão de indivíduos, causando algo em torno de 7,1 milhões de mortes ao ano69. Na América Latina, 13% das mortes podem ser atribuídas à HAS. De acordo com o estudo INTERHEART41, a prevalência de HAS na América Latina é de 29,1%, mais alta que os 20,8% encontrados nos outros países participantes. O problema da HAS também é que, aproximadamente, 30% dos adultos desconhecem serem portadores desta enfermidade. Mais de 40% dos hipertensos não estão tratados e dois terços não têm os níveis pressóricos controlados (níveis menores de 140/90 mmHg). Classificação da pressão arterialA Tabela 12 mostra a classificação da HAS segundo os lineamentos do VII Relatório do Comitê Nacional Conjunto (JNC VII) para adultos 69. A classificação está baseada na média de duas ou mais medidas de PA, efetuadas na posição sentado em duas ou mais visitas. Tabela 12 Classificação da hipertensão arterial em adultos segundo JNC VII69
PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; mmHg: milímetro de mercúrio Desafios e objetivosO objetivo de tratamento para os hipertensos sem outras patologias associadas é PA < 140/90 mmHg (classe I, nível de evidência A). Já em pacientes hipertensos com doença renal ou DM, o objetivo da PA é < 130/80 mmHg, embora estudos recentes tenham demonstrado que conseguir tais níveis de controle, provavelmente, não seja tão crucial para reduzir o risco de DCV, particularmente em diabéticos70. Recomendações específicasPara conseguir as metas, é fundamental implementar mudanças no estilo de vida (Tabela 13). Tais condutas devem ser recomendadas também às pessoas normotensas com carga genética hipertensiva (p. ex., ambos pais com idade < do que 60 anos medicados para HAS). Tabela 13 Modificações de estilo de vida para prevenir e manejar a hipertensão arterial69
*Dieta DASH: Tendência dietética para deter a hipertensão arterial71 **A Associação Americana do Coração recomenda um consumo diário de sódio menor de 1500 mg. ***Não se recomenda que uma pessoa abstêmia inicie o consumo de álcool como maneira de controlar a hipertensão. PA: pressão arterial; IMC: índice de massa corporal; kg: kilograma; mmHg: milímetro de mercúrio; g: grama. Quanto ao exercício físico, os ideais são aqueles com predomínio dos componentes dinâmicos. Seus benefícios começam a partir da terceira semana após iniciados. Os exercícios de força muscular não têm demonstrado benefício sobre a HAS como método isolado, já que devem somar-se aos exercícios dinâmicos (classe I, nível de evidência B)69. Em relação ao tratamento medicamentoso, uma redução da PA deve ser considerada a meta do tratamento farmacológico da HAS, independentemente do fármaco utilizado. Como é habitual na prevenção cardiovascular, a decisão de começar com tratamento medicamentoso depende do risco global do paciente. Já que a maioria dos pacientes hipertensos requererá dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos para conseguir o controle da pressão arterial, a adição de um segundo fármaco de uma classe diferente deveria ser indicada quando, apesar do uso de um agente individual em adequadas doses, a PA esteja mais de 20 mmHg acima da meta da PAS ou mais de 10 mmHg acima da meta da PAD69. Diabetes melitoDefinição e fatosDenomina-se diabetes melito (DM) uma desordem metabólica de múltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas, que resulta em defeitos na secreção e/ou na ação da insulina. A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 é cardiovascular e, portanto, prevenir a DCV implica um manejo integral de todos os fatores de risco. Todos os fatores de risco cardiovasculares, exceto o hábito de fumar, são mais frequentes nos diabéticos e o seu impacto sobre a DCV também é maior72. Ao redor de 25,1 milhões de pessoas padecem de DM tipo 2, cifra correspondente a 8,7% da população adulta na América Latina, conforme censo de 2011. Estima-se que esta cifra chegará a alcançar aproximadamente 40 milhões de pessoas (60% da população adulta) nos próximos 20 anos. Além disso, é importante mencionar que, atualmente, 15,1 milhões de pessoas (5,2% da população adulta) sofrem de intolerância à glicose, situação que deve ser tomada como alerta para determinar medidas mais eficientes para a prevenção deste flagelo72 (International Diabetes Federation). Para o diagnóstico da DM, segundo a Associação Americana da Diabetes (ADA)73, podem ser utilizados quaisquer um dos seguintes critérios:
Para o diagnóstico na pessoa assintomática é essencial ter pelo menos um resultado positivo de glicemia igual ou maior que as cifras dos critérios 3 e 4. Desafios e objetivosRecomenda-se estrito controle da glicemia (classe I, nível de evidência A) (Tabela 14). O Estudo Prospectivo Inglês sobre DM (UKPDS)74 e o Estudo sobre o Controle e Complicações da DM (DCCT)75 mostraram que a relação linear entre a hemoglobina glicosilada estável (HbA1c) e o risco de complicações, sem poder identificar um nível em que o risco desapareça. Atualmente, a meta terapêutica de níveis da HbA1c é menor que 8%, podendo ser inferior a 7% em pacientes coronariopatas jovens. O estudo ACCORD demonstrou que, em pacientes com DM tipo 2, não existe benefício adicional quando se reduz a HbA1c a níveis estrito baixos (menor que 6,5%) e que, pelo contrário, poder-se-ia aumentar a mortalidade76. Tabela 14 Metas para o controle dos parâmetros de controle glicêmico77
(1)O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantêm níveis dentro da faixa de uma pessoa não diabética, mediante o uso de hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas. (2)A redução a limites normais da glicemia pós-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela é também uma meta adequada. (3)A HbA1c normal também pode ser definida como o valor médio para a população não diabética de referência. + 2 desvios-padrão, usando-se o método de referencia do DCCT que é de 6,1%. A faixa normal não é a meta terapêutica em pacientes com DM. (4)Com os novos tratamentos, já é possível obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associações Internacionais de DM concordem que se deve tratar de alcançar esta meta, a maioria propõe que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto já obriga a atuar para iniciar ou mudar uma terapia. Os valores de glicemia estão expressos em mg/dl (para converter a mmol/l, dividi-los por 18).HbA1c: hemoglobina glicosilada. Recomendações específicasO tratamento da DM inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas. As medidas não farmacológicas compreendem três aspectos básicos: plano de alimentação, exercícios físicos e hábitos saudáveis12. A redução de peso no obeso, em pacientes com DM e sobrepeso, continua sendo o único tratamento integral capaz de controlar simultaneamente a maioria dos problemas metabólicos da pessoa com DM tipo 2 (classe I, nível de evidência C). Deve-se iniciar tratamento farmacológico em toda pessoa com DM tipo 2 que não tenha alcançado as metas do controle nos níveis de glicemia mediante as mudanças terapêuticas no estilo de vida. Na secção de Populações Especiais, estão recomendações adicionais para a reabilitação cardiovascular de pacientes diabéticos. Síndrome metabólicaDefinição e fatosA síndrome metabólica representa em um aglomerado de fatores de risco que incluem obesidade central, PA elevada, níveis elevados de triglicérides, glicose e HDL baixo (Tabela 15). A fisiopatologia desta síndrome é constituída pela resistência à insulina. Isto significa que o metabolismo da glicose a nível celular está alterado e se faz necessária maior quantidade de insulina para metabolizar a mesma quantidade de glicose. Dito de outra forma: existe uma diminuição da sensibilidade dos tecidos periféricos, principalmente o músculo esquelético, à ação da insulina, produzindo-se então uma hiperinsulinemia secundária. Os pacientes com esta síndrome têm duas vezes mais risco de sofrer um evento cardiovascular e cinco vezes mais risco de desenvolver DM78,79. Além das anomalias metabólicas descritas, ultimamente se demonstrou que esta síndrome é acompanhada por um aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), que provoca aumento potencial da trombogênese e, portanto, um elemento a mais que se soma ao risco de se sofrer um IAM66,80. Tabela 15 Definição da síndrome metabólica segundo ATP III66
ATP III: guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III; PA: pressão arterial; HDL: lipoproteína de alta densidade; DM: diabetes melito. Desafios e objetivos
Recomendações especiais
Recomendações para reiniciar a atividade sexual posterior a eventos cardiovascularesA falta de confiança para realizar a atividade sexual, diminuição da libido, disfunção erétil e transtornos na ejaculação são pontos importantes a considerar após um evento cardiovascular. A orientação e o manejo terapêutico devem iniciar-se desde as primeiras fases dos programas de RCV81. A seguir, citamos algumas das recomendações práticas82:
IV - REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR EM POPULAÇÕES ESPECIAISReabilitação em adultos com menos de 55 anosDefinição e fatosAs patologias que geram a indicação de RCV neste tipo de paciente correspondem, em sua maioria, a doença coronária (pós-infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia, manejo médico de doença coronária, seguido de valvopatias, insuficiência cardíaca e cardiopatia congênita). Este grupo etário tem características próprias que geram algumas recomendações específicas adicionais, somadas às descritas em cada uma das patologias mencionadas. Tais características incluem: maior probabilidade de estarem economicamente ativos, com atividades que podem requerer esforços físicos significativos; uma maior probabilidade de ter filhos em casa com as responsabilidades que isso implica; alta probabilidade de que os rendimentos financeiros sejam reduzidos durante o episódio agudo. Tudo isto gera barreiras importantes, tanto para o acesso aos programas de RCV, quanto para a manutenção deles, além de dificuldades na adesão aos hábitos saudáveis e ao tratamento farmacológico em geral83. Desafios e objetivos
Recomendações específicasAs recomendações dentro do programa de RCV em geral são as mesmas que se realizam para cada patologia12. Reabilitação em idososDefinição e fatosCom frequência, os idosos, definidos como aqueles com idade superior a 65 anos de idade, são excluídos dos programas de RCV, porém, são conhecidos os benefícios obtidos em função da melhoria da capacidade funcional, qualidade de vida e modificação de fatores de risco nesta faixa etária84. É uma população com um nível de capacidade física reduzida, com diminuição da flexibilidade, que apresenta alteração dos sentidos e diminuição do equilíbrio. Nesse cenário, a implementação de recomendações específicas têm um papel primordial85,86. Desafios e objetivos
Recomendações específicas
Reabilitação em crianças e adolescentesDefinições e fatosAs patologias com indicação de RCV nessa população correspondem às derivadas de cardiopatias congênitas, com ou sem insuficiência cardíaca, além da síncope neurocardiogênica. Há evidência de que a atividade física regular pode ser benéfica, inclusive em crianças com cardiopatia congênita complexa, obtendo-se mudanças significativas na capacidade funcional, comportamento, autocuidado e o estado emocional87,88. Desafios e objetivos
Recomendações específicas
Reabilitação em mulheresDefinição e fatosExiste limitação de informações específicas nas mulheres, pois elas se encontram sub-representadas nos estudos clínicos de investigação. A recomendação atual de RCV para as mulheres em prevenção secundária é classe I, nível de evidência A (mulheres com evento coronário agudo recente, intervenção coronária, doença cardiovascular)89. Na maioria dos países da América Latina, a DCV ocupa os primeiros lugares de morbidade, porém, é reconhecido que, em média, menos de 10% do total de participantes em programas de RCV são mulheres90,91. Com relação aos fatores de risco para doença coronária, existem algumas características que podem ter diferença de gênero, como ocorre com a inatividade física, estresse e DM. Sabe-se que as mulheres chegam com mais idade aos programas de reabilitação cardíaca (com uma média de 10 anos a mais), além de manifestarem maior ansiedade que os homens e de terem condicionamento físico menor, assim como um maior número de comorbidades e pior qualidade de vida. Em geral, os benefícios dos programas de RCV são similares aos dos homens, embora alguns estudos sugiram que, nas mulheres, haja maior impacto da classe funcional na qualidade de vida. Ainda assim, a permanência no programa é menos provável que a dos homens92. Desafios e objetivos
Recomendações específicasA recomendação atual de atividade física para mulheres é 30 minutos diários de 5 a 7 dias por semana, aumentando para 60 a 90 minutos de atividade moderada durante a maioria dos dias da semana. O exercício deve incluir atividades de resistência, equilíbrio, coordenação, flexibilidade e alongamento (classe I, nível de evidência B). Além disso, deve-se:
Reabilitação em pacientes com diabetes melitoDefinição e fatosUm adequado diagnóstico e um tratamento da DM estão associados à redução da morbimortalidade. Parte do tratamento é o exercício físico, o qual se deve realizar de forma adequada e com os cuidados que este tipo de pacientes requer. Por isso, o grupo interdisciplinar participante de um programa de RCV deve conhecer a adequada abordagem de um paciente com esta patologia93,94. Desafios e objetivosO pessoal vinculado à RCV deve:
Tabela 16 Medicação hipoglicemiante e risco de hipoglicemia93
GLP-1: peptídeo similar ao glucagón tipo 1 DDP4.
Recomendações especiaisIndicação do exercício: O exercício deverá cumprir com as seguintes metas:
O exercício intenso ou o esporte competitivo requerem medidas preventivas, tais como:
Controle do valor glicêmico durante a sessão de reabilitação cardiovascularNão existe consenso em relação à frequência nem à indicação do monitoramento da glicose prévia, durante ou posterior a uma sessão de RCV. Porém, é útil o controle glicêmico durante as primeiras sessões para se conhecer a resposta glicêmica ao exercício. Desta maneira, é possível se conseguir prevenir as hipoglicemias e ajustar adequadamente o exercício físico a cada paciente, definindo se é necessário o automonitoramento prévio ou posterior a cada sessão. Caso seja necessário o monitoramento da glicose posterior ao exercício, este deve ser tomado 15 minutos após o mesmo. Se o valor de glicemia obtido nas primeiras sessões for < 100 mg/dl ou > 300 mg/dl, deve-se informar ao médico de referência para que este indique o tratamento que considere adequado ao paciente. Aqueles pacientes que usam insulina ou hipoglicemiantes orais que possam gerar hipoglicemias devem manter uma glicemia prévia ao exercício maior que a 100 mg/dl. Em caso de hipoglicemia:
Em caso de hiperglicemias:
Recomendações e pontos chaves no manejo dos pacientes diabéticos na Tabela 17. Tabela 17 Resumo de recomendações/pontos chaves no manejo de pacientes diabéticos em reabilitação cardiovascular94
Reabilitação em pacientes com insuficiência cardíacaDefinição e fatosA insuficiência cardíaca tem-se constituído em um problema de saúde maior, especialmente na população de idade avançada85 . Embora a patologia primária da insuficiência cardíaca resulte das anormalidades na função cardiovascular, as alterações no fluxo sanguíneo periférico, o metabolismo e morfologia muscular esquelética (na sua força e resistência) contribuem, em grande parte, para a sintomatologia (fluxo periférico). Os resultados de estudos sistemáticos indicam que o exercício regular em pacientes com insuficiência cardíaca é seguro e se associa a um aumento de 16% do consumo de oxigênio pico. Em relação aos mecanismos hemodinâmicos centrais, os pacientes que ingressam na RCV apresentam incremento no débito cardíaco pico e frequência cardíaca máxima. O treinamento físico induz a uma série de adaptações nos músculos esqueléticos, que inclui aumento da massa muscular, aumento do conteúdo de mitocôndrias, incremento da atividade das enzimas oxidativas, maior extração de oxigênio do sangue e mudança na distribuição do tipo de fibras. As respostas inflamatórias e imunológicas desempenham um papel central no desenvolvimento e na progressão da insuficiência cardíaca: níveis circulantes aumentados de algumas citoquinas têm sido detectados nestes pacientes. O exercício afeta beneficamente tais marcadores inflamatórios, melhorando a tolerância à atividade física e atenuando o processo inflamatório. Assim, produz-se uma liberação de fatores de relaxamento derivados do endotélio, cujo principal representante é o óxido nítrico, que permite maior vasodilatação103. Os pacientes com insuficiência cardíaca também apresentam múltiplas alterações na função respiratória, que pode ocorrer como resultado da força muscular diminuída, sendo esta secundária à inatividade, o que causa aumento no trabalho ventilatório, tanto em repouso quanto durante o exercício. Daí a necessidade de realizar treinamento dos músculos respiratórios, o qual melhora o fortalecimento e a resistência destes músculos, contribuindo para aumentar a tolerância ao exercício104. Desafios e objetivosApesar dos benefícios conhecidos gerados pelo exercício físico, os pacientes com insuficiência cardíaca são poucos em programas de RCV. Tais pacientes têm baixa adesão a estes programas, dadas as limitações físicas que apresentam. Por isso, é importante aumentar a participação e permanência dentro do programa. Ademais, para uma mais acurada avaliação prognóstica, assim como para prescrição otimizada do exercício, é importante contar com um teste cardiopulmonar. Na ausência desta possibilidade, o teste ergométrico pode proporcionar informações úteis, ainda que menos robustas que as do TCP. A realização do teste de caminhada de 6 minutos com oximetria de pulso também pode contribuir para a avaliação e prescrição. Recomendações especiaisNeste tipo de pacientes, recomendam-se exercícios predominantemente aeróbicos, podendo utilizá-los tanto de forma contínua como em intervalos, com incrementos leves e gradativos da frequência e intensidade, regressando ao nível prévio quando exista tolerância reduzida ao se aumentar a intensidade. Também se podem realizar exercícios de resistência dinâmica, com um alto número de repetições e baixa carga105. Reabilitação em pacientes portadores de valvopatiasDefinição e fatosA prevalência das doenças valvulares tem mudado em nosso meio nas últimas décadas. Não obstante, a patologia valvular segue tendo uma importância relevante em qualquer serviço de cardiologia, sendo mais frequente a etiologia degenerativa ou não reumática, persistindo com menor incidência as valvopatias congênitas106. Apesar de a patologia valvular ser tão comum, e que, na maior parte dos casos, os sintomas têm como fator desencadeante e limitante o esforço, existem poucos trabalhos nos quais se estude a resposta e limitação destes pacientes aos exercícios. Desafios e objetivosÉ um desafio aumentar a participação de pacientes com valvopatias nos programas de RCV. Para isso, é importante conscientizar os médicos encaminhadores sobre a segurança destes programas, já que o temor é a principal causa da baixa indicação de atividade física indicada a esses pacientes. Recomendações específicasAs orientações ou recomendações sobre o exercício neste grupo de pacientes se dirigem fundamentalmente às lesões que têm um grau moderado ou severo, já que as leves e assintomáticas, sem repercussão hemodinâmica, não têm restrição para praticar atividade física não competitiva (Tabela 18)29 , 107. Tabela 18 Exercício físico em valvopatias
As doenças valvulares podem ser acompanhadas de certo grau de severidade de hipertensão pulmonar e, embora os pacientes possam ser beneficiados pelos programas de RCV, não existe suficiente evidência científica para recomendar sua utilização. Reabilitação em pacientes com doença arterial periféricaDefinição e fatosA aterosclerose nos membros inferiores, chamada habitualmente doença arterial ou vascular periférica, possui uma incidência anual que se calcula em 20 por 1.000 indivíduos maiores de 65 anos. Esta patologia gera dor isquêmica (claudicação intermitente) que pode provocar limitações físicas nos indivíduos afetados, com risco de perda da extremidade. A claudicação intermitente dos membros inferiores se define como uma dor de suficiente intensidade que obriga a interromper a caminhada. Ela é causada pelo exercício, é aliviada pelo repouso e é originada por doença arterial oclusiva108. A incidência do sintoma na população geral oscila entre 0,9% e 6,9% em homens e de 1% em mulheres109. É necessário considerar que o achado de claudicação intermitente em um paciente não deve ser tomado como um fato isolado, senão como a manifestação evidente nos membros inferiores de uma doença sistêmica, que tem agredido o sistema locomotor, e que, provavelmente, tal paciente tenha risco de outros eventos cardiovasculares não necessariamente relacionados a este sintoma. De fato, de 5% a 10% dos pacientes terão um evento cardiovascular não fatal em cinco anos. Desafios e objetivosOs Programas de RCV são parte do tratamento médico. No momento do ingresso, os integrantes do serviço de RCV devem:
É importante repetir tal teste para avaliar a melhoria do paciente. Concomitantemente, podem se realizar questionários de qualidade de vida e de percepção de dor no momento do ingresso na reabilitação e depois do término. Em geral, 75% dos indivíduos melhoram a claudicação intermitente com exercício mais vasodilatadores periféricos e antiagregantes plaquetários, enquanto os 25% restante pioram. Deles, 5% requereram uma intervenção vascular e 2% sofrem uma amputação110. Recomendações específicas
Os programas de exercício com caminhada são um sucesso quando apresentam uma duração não menor que meses22. Reabilitação em pacientes pós-transplante cardíacoDefinição e fatosApesar de receber um coração com função sistólica normal, o receptor experimenta intolerância ao exercício depois da cirurgia. Esta intolerância é devida à ausência de inervação simpática do miocárdio, anormalidades do músculo esquelético, desenvolvidas previamente ao transplante por conta da insuficiência cardíaca e da diminuição da força muscular esquelética112. Os pacientes transplantados se caracterizam por ter:
Desafios e objetivos
Recomendações específicasO médico deve avaliar o paciente com ecocardiograma para descartar derrame pericárdico e avaliar a função ventricular, ademais de proporcionar informações ao paciente e à família sobre as mudanças nas suas funções vitais, derivadas do transplante. Quanto à atividade física, o ideal é iniciar as suas caminhadas a passo lento, entre 1,5 a 2 km e ir aumentando a distância devagar, mantendo a percepção do esforço de acordo com a escala de Borg, entre 12-14. O exercício aeróbico deve ser realizado no início com uma intensidade menor que 50% do VO2 de pico ou 10% abaixo do limiar anaeróbico (guiado pela frequência cardíaca). O treinamento deve iniciar-se desde a hospitalização, seguindo na fase II entre a 2ª e 3ª semana pós-transplante. Deve ser interrompido o exercício durante o período de administração de terapia com pulsos esteroides112. O exercício de resistência será adicionado já ao se entrar na 6ª e 8ª semana. Em um primeiro momento, serão com banda elástica (2 a 3 circuitos com 10 a 12 repetições, com período de recuperação acima de um minuto entre cada circuito e com intensidade de 40 a 70% da contração voluntária máxima113). A meta é chegar a fazer 5 sets de 10 repetições com 70% da contração voluntária máxima e uma recuperação total. A duração total do exercício será de 30 a 40 minutos diários, combinando exercícios de resistência e aeróbicos, progredindo lentamente do aquecimento até as atividades de resistência. Também é importante desenhar uma dieta para manter o peso ideal, assim como para controlar o colesterol, a DM e PA, dado que estes pacientes são muito sensíveis ao sal. Também é necessário informar o paciente em relação à adoção de medidas para reduzir o risco de infecção depois do transplante. Um adequado apoio psicossocial é de muita ajuda para manejar a depressão aumentada pelo uso de corticoides e o alto nível de ansiedade gerada pelo transplante112. Reabilitação em pacientes portadores de marca-passo e cardiodesfribriladores Definições e fatosJá foi demonstrado o benefício destes dispositivos na diminuição de episódios de morte súbita e na melhoria na qualidade de vida, porém, tem se descrito uma importante incidência de depressão, síndrome de ansiedade e fobias. Por esta razão, a maioria dos trabalhos de investigação coincide quanto à recomendação de adequado e contínuo suporte e acompanhamento psicológico e educativo114,115. Desafios e objetivosDevido ao fato de que as mudanças fisiológicas do exercício possam aumentar a probabilidade de disparo do desfibrilador (CDI), existe temor por parte do grupo médico encarregado e mesmo do paciente para realizar exercícios. Por isso, é um desafio vencer esse medo e aumentar o número de pacientes encaminhados12. Devemos conhecer antes de começar o exercício:
É importante determinar os limites de exercício (de 10 a 20 bpm abaixo da FC que está programado o choque do CDI). Mediante um teste de esforço, conheceremos a sua frequência cardíaca de treinamento, trabalhando com a mesma 75% no primeiro mês e a 85% no segundo mês. O trabalho em grupo produz grandes benefícios psicológicos, facilita a troca de experiências e sensações, ajudando a perder o medo. A formação dos grupos se faz de forma paulatina, fazendo coincidir pacientes novos com outros. Estes últimos servem de guia para os novos, demonstrando-lhes que é possível realizar importantes esforços que melhoram o nível físico, sem riscos de complicações115. Recomendações especiaisDependerão do tipo de marca-passo implantado:
Recomenda-se não realizar exercícios com pesos ou se elevem excessivamente os braços até pelo menos 6 semanas do implante. Deve-se manter sempre uma relação direta com o arritmologista encarregado pelo manejo do paciente, com o fim de definir ajustes de programação. Na maioria dos casos e principalmente nos sobreviventes de morte súbita, os efeitos psicológicos são muito importantes. Será necessário um tratamento específico e individualizado por parte dos psicólogos e psiquiatras da unidade, com o fim de melhorar a qualidade de vida e o prognóstico, já que existe evidência da relação entre afetação psicológica, arritmias ventriculares e descargas do CDI116. É adequado realizar um teste de funcionamento do marca-passo em cada paciente, anterior ao ingresso no programa de RCV, de tal maneira que nos permita monitorar com certeza os sinais vitais, sintomas em resposta ao exercício e alterações do ritmo. Além de se considerar a programação do marca-passo, dependendo da idade e o nível de atividade física do paciente116 . A percentagem de frequência cardíaca alcançada, os METS e a sensação subjetiva de esforço por parte do paciente, calculada por meio da escala de Borg, servirão para determinar o cálculo da intensidade do exercício. Uma adequada planificação do treinamento trará como resultado que a melhoria na capacidade funcional e na morbidade siga em relação direta com a etiologia e a gravidade da DCV subjacente. Para os pacientes que são incluídos em programas de RCV, um dos objetivos principais é dar-lhes confiança e segurança, ante a aparição de possíveis arritmias ou descargas durante o exercício ou durante a sua vida cotidiana e ajudá-los a superar seus medos e ansiedades, pela mudança na sua qualidade de vida115. Reabilitação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônicaDefinição e fatosO paciente com doença cardíaca associada à doença pulmonar e estável não deve ser excluído de um programa Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascularde RCV, requerendo-se apenas que estejam estáveis e com medicação adequada. Estes pacientes desenvolvem limitações progressivas, muitas das vezes, sem acometimento do coração. A doença pulmonar obstrutiva crônica danifica progressivamente o tecido pulmonar e as vias aéreas com o transcurso dos anos, resultando finalmente em deterioração da reserva ventilatória de curso lento. Este quadro se complica com hipoxemia e elevação das pressões vasculares pulmonares levando à disfunção do ventrículo direito. Todos estes fatores contribuem para a sensação de dispneia e piora da capacidade ao exercício, o qual gera redução da atividade física diária. A ausência de exercício leva a uma perda de condição física periférica e, finalmente, à diminuição da resistência, aumento da fraqueza e atrofia muscular, gerando uma maior diminuição da capacidade funcional. Porém, pacientes com severa piora ventilatória e fraqueza dos músculos respiratórios beneficiam-se significativamente da reabilitação pulmonar intensiva. Da mesma forma, a hipoxemia ao exercício tem sido considerada por alguns como uma contraindicação para um programa de exercícios e isto pode ser um caso particular para o paciente com doença coronária agregada, mas pode ser feita com um paciente compensado e monitorizado adequadamente. É desejável contar com um oxímetro de pulso para medir a saturação de O2 durante o exercício. Uma diminuição da saturação abaixo de 88% é indicação de pausa transitória117 ou necessidade se suplementação de oxigênio durante o treinamento físico, seja com o uso de cateter nasal ou mesmo com máscara de Venturi. Desafios e objetivos
Recomendações específicas
Reabilitação em pacientes coronariopatas (Pós-infarto do miocárdio, pós-revascularização coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica)Definição e fatosDepois de um evento coronário agudo, os pacientes começarão a realizar atividade física segundo a sua tolerância (caminhadas, cicloergômetro, etc.) e compatível com a gravidade do quadro. Geralmente, em uma semana, todos os pacientes estarão desenvolvendo uma atividade que, no começo, será suave e indicada pelo profissional a cargo do seu programa121. Desafios e objetivosO exercício baseado em RCV reduz os eventos fatais entre 25% a 40% a longo prazo. Apesar do indiscutível benefício da RCV, só 15 a 30% dos pacientes que têm sofrido um evento cardiovascular participam deste tipo de programas, além da diminuição da adesão que têm os pacientes que decidem participar. Desse modo, é importante fomentar a constância e permanência dos mesmos no programa12,122. Recomendações especiais
Todos os pacientes pós síndrome isquêmica aguda ou procedimento de revascularização devem submeter-se a um teste de exercício com análise do ECG (quando seja tecnicamente factível) ou a um teste equivalente não invasivo para avaliar a isquemia nas primeiras 4-7 semanas após a alta hospitalar (Nível de Evidência, IIa-C)29.
Reabilitação em pacientes com síndrome vasovagalA síncope vagal ou neurocardiogênica é uma entidade comum com uma prevalência estimada em torno de 35%123-126. O uso de líquidos e o sal têm sido amplamente recomendados para o tratamento desta patologia127,128. Alguns exercícios isométricos (contrapressão) têm sido utilizados como abortivos dos episódios que vêm precedidos por um pródromo. Esses exercícios são destinados a aumentar rapidamente a resistência arterial periférica e, portanto, prevenir uma síncope devido à queda da PA. Os principais exercícios de contrapressão são a empunhadura, a tensão das extremidades superiores, unindo as duas mãos e tratando de separá-las e a contração das extremidades inferiores129-131. Outro método eficaz para a prevenção de novos episódios são exercícios supervisionados, nos quais se permanece em posição ortostática, apoiado na parede, de duração progressiva, chegando a 30 minutos132. O exercício aeróbico regular deve ser recomendado porque são quase sempre eficazes na diminuição dos sintomas, uma vez que aumentam o volume de sangue, a massa muscular nas extremidades inferiores e melhoram o retorno venoso130. A evidência tem demonstrado que um programa regular de exercícios com atividade aeróbica e exercícios de resistência aumenta a sensibilidade dos barorreceptores arteriais, em comparação com o tratamento farmacológico133. Custo/Eficácia de um programa de reabilitação cardiovascularO custo eficiência mede os anos e a qualidade de vida ganha e expressa-se preponderantemente em termos monetários sobre os anos ganhos. Ao falar de custo/ benefício ou custo-efetividade, medem-se também os custos de uma intervenção, acrescidos aos custos relacionados com a doença em questão, incluindo complicações ou eventos a longo prazo. Os resultados se expressam em termos de benefícios clínicos (anos de vida ganhos) divididos pelo valor monetário (custo), resultando no custo que tem cada ano de vida a mais, em comparação com o tratamento alternativo ou à ausência de tratamento. Vários estudos têm demonstrado que a RCV é custo-efetivo e, inclusive, pode chegar a ser custo-poupança, porque não só aumenta a sobrevida, como abaixa os custos. Ades e cols.134 analisaram o custo/benefício em 21 meses de RCV e encontraram um valor de U$ 739 a menos que o grupo controle, enquanto que Oldrige e cols.135 mostraram U$ 9.200 a menos que no grupo controle, em um período de 12 meses. Se quisermos comparar o custo/eficiência gerado por a RCV com o gerado por outras intervenções, como por exemplo, podemos citar o tratamento médio da HAS que tem um custo/efetivo de U$ 9000. Isto comprova que a RCV é útil em termos de sobrevivência, eventos cardiovasculares, qualidade de vida e também sob o ponto de vista econômico. V - CONCLUSÕESHoje sabemos que a RCV é segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardíaca, além do número de eventos cardiovasculares, diminui também as internações hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, além de ser custo-efetiva. Ela é recomendada em todos os guias de prática clínica, porém, sua implantação em nosso meio é subótima e frustrante. Devem-se garantir os recursos humanos e materiais para desenvolver estes programas de forma padronizada, acessível e universal. A atitude e a colaboração dos médicos na fase de hospitalização é elemento chave para o encaminhamento e co sucesso dos programas. Uma atitude favorável para a reabilitação facilitará a alteração de rotina de um maior número de pacientes. O "desenho" dos programas e a atitude dos profissionais podem influir no abandono do programa, exatamente por não se ajustarem às circunstancias dos pacientes. Devem-se considerar programas reduzidos e/ou domiciliares semissupervisionados para casos que assim o requeiram. As mulheres se incorporam menos e abandonam antes os programas, por serem mais idosas, por apresentar patologias associadas à depressão, menor suporte social e mais cargas familiares. Algo parecido sucede com pacientes deprimidos e de baixo nível social. A falta de exercício físico e os maus hábitos alimentares estão criando uma mudança do perfil cardiovascular da população, o que implica em uma aparição mais precoce das manifestações clínicas da DCV e aumento da prevalência dos fatores de risco, como sedentarismo e sobrepeso. Estas circunstâncias acarretam grave problema de saúde pública, o qual deve ser corrigido com medidas de educação dirigidas a toda a população, fomentando predominantemente os programas de prevenção primária. Consideramos, portanto, que os governos, por meio de suas políticas de saúde, devem envolver-se mais, promovendo e realizando ações de real impacto na sociedade. Em declaração feita no ano 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propunha que a reabilitação cardíaca não poderia ser considerada como uma terapia isolada, mas sim ser integrada no tratamento global da cardiopatia e ser parte ativa da Prevenção Secundária. REFERÊNCIASBrown RA. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a WHO expert committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1964;270:3-46 Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc. 2009;84(4):373-83. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000;102(9):975-80. 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Qual o objetivo principal de um programa de reabilitação cardíaca?A reabilitação cardiovascular tem o objetivo de impedir a recorrência do problema cardiológico (prevenção secundária), bem como evitar seu aparecimento (prevenção primária).
Quais os objetivos da Fase III da reabilitação cardiovascular?A fase III da reabilitação cardíaca, é essencial para a manutenção das condições cardiovasculares obtidas e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Portanto fica claro que o fisioterapeuta é indispensável na equipe multidisciplinar do programa de reabilitação cardíaca.
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