Sedação e analgesia para procedimentos (SAP) consistem na administração de um agente sedativo-hipnótico ou dissociativo de ação rápida, com ou sem analgésico, para pacientes submetidos a procedimentos que provocam ansiedade e/ou dor. Show O objetivo da SAP é fornecer a sedação necessária e o alívio da dor, minimizando a depressão respiratória, a hipóxia e a hipotensão. SAP só deve ser feita por pessoal treinado. Muitas instituições exigem instruções e certificações especiais para profissionais que realizam a SAP, bem como adesão aos protocolos procedimentais. É necessário que um observador treinado (que também pode ser a pessoa que administra os fármacos SAP) monitore o paciente (nível de sedação, vias respiratórias, ventilação, sinais vitais, oximetria de pulso e/ou capnografia) ao longo dos períodos de sedação e recuperação. Equipamentos de ventilação e cardiovasculares, além de pessoal treinado, devem estar imediatamente disponíveis. Se a SAP fornece sedação ou analgesia inadequadas, pode-se adicionar anestesia injetável (bloqueio de nervo periférico ou infiltração local). Às vezes, podem ser necessários anestesia e tratamento em centro cirúrgico.
* Os procedimentos incluem, mas não se limitam a, cardioversão, redução articular ou de fratura, artrocentese, drenagem de abscesso, reparo de laceração, remoção de corpo estranho, punção lombar, acesso e canulação vascular. Contraindicações absolutas
* Alergia a ovos ou soja não é mais uma contraindicação ao propofol (os alérgenos de ovo/soja são diferentes das frações de ovo/soja na formulação do propofol). Contraindicações relativas
† Se houver uma dessas contraindicações, consultar um anestesiologista e/ou considerar o uso de um fármaco que não deprime a respiração (p. ex., cetamina).
Sedativo-hipnóticos (principalmente sedativos, ansiolíticos e amnésicos):
Os sedativos-hipnóticos são altamente calmantes (com diminuição concomitante da resposta à dor), mas não fornecem analgesia direta. Podem ser administrados isoladamente quando o controle da dor não é necessário. Podem ser suplementados com analgesia com opioides (p. ex., fentanil) ou anestesia regional ou local injetável, se necessário. Midazolam é frequentemente usado isoladamente para fornecer sedação leve (ansiolítico) antes de procedimentos indolores ou levemente dolorosos. Tem efeito amnésico potente. Propofol e etomidato fornecem sedação profunda de início rápido, útil para procedimentos dolorosos rápidos (p. ex., cardioversão ou redução articular); sua ação rápida também pode ajudar a diminuir o risco de acúmulo que pode levar a níveis tóxicos do fármaco no caso de uso de doses repetidas durante procedimentos mais longos. Pode-se predizer que o propofol causará hipotensão, que geralmente é breve e prontamente tratada. Etomidato não reduz nem eleva a pressão arterial ou a frequência cardíaca. Pode-se considerá-lo em pacientes com hipotensão e naqueles com doença cardiovascular (i.e., aqueles com risco de descompensação decorrente de alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial). Opioides (principalmente analgésicos):
Opioides produzem analgesia, mas também causam sedação. Na SAP, costuma-se usar analgesia com opioides como adjuvante a um sedativo quando é necessária analgesia, o que aumenta o risco de depressão respiratória. Fentanil costuma ser utilizado com midazolam; um agente de reversão (naloxona e flumazenil) está disponível para cada agente. Opta-se por uma opioide de ação mais longa, como a morfina, caso se antecipe que a dor do paciente provavelmente continuará depois do procedimento (p. ex., em certas fraturas ou outras lesões persistentemente dolorosas). Agente dissociativo (principalmente analgésico e amnésico):
A cetamina causa um estado dissociativo (dissociação corpo-mente do tipo transe) que fornece analgesia, sedação e amnésia, mas não causa depressão respiratória nem diminuição do tônus das vias respiratórias superiores ou dos reflexos protetores; pode ser a primeira escolha para pacientes em risco de aspiração. Além disso, a cetamina não causa hipotensão, mas costuma aumentar modestamente a frequência cardíaca e a pressão arterial. Pode-se administrar a cetamina isoladamente ou com um sedativo. Mas nas doses para SAP, *a cetamina não deve ser suplementada com outro analgésico. * A cetamina em dose baixa (subdissociativa) (p. ex., 0,1 a 0,2 mg/kg) fornece analgesia substancial sem causar dissociação; pode ser usada para suplementar a analgesia com opioides (p. ex., possibilitando o uso de doses menores de fentanil). Gás de óxido nitroso (principalmente ansiolítico):
O óxido nitroso é um excelente ansiolítico, mas fornece apenas amnésia e analgesia leves. Não costuma ser usado isoladamente para analgesia, mas pode ser administrado com um (ou como um adjuvante) analgésico, sedativo ou bloqueio nervoso. É particularmente útil para crianças porque não exige cateterismo IV. Em crianças, pode ser preferível ao midazolam ou à cetamina. Nas doses baixas utilizadas para SPA, é seguro. Agentes de reversão:
A SAP deve ser feita por um médico ou serviço proficiente no procedimento, de acordo com as diretrizes da instituição, e com equipamentos e pessoal treinado disponíveis para fornecer suporte respiratório e ventilatório de emergência. Tarefas preparatórias
Monitoramento do paciente Monitorar o paciente durante toda a SAP, para garantir a segurança da SAP (ausência de depressão respiratória ou comprometimento cardiovascular) e eficácia (alívio da dor e ansiedade):
Continuar o monitoramento do paciente até ele se recuperar totalmente da sedação. SAP usando midazolam Para evitar hipersedação excessiva, sempre esperar pelo menos 2 minutos após uma dose de midazolam antes de administrar outra dose deste ou de qualquer outro fármaco para SAP.
SAP usando midazolam e fentanil Quando usados em conjunto, usar doses menores de cada fármaco do que no uso isolado e titular cuidadosamente para evitar depressão respiratória. Sempre esperar pelo menos 2 minutos depois de uma dose de midazolam antes de administrar outro fármaco para SAP. Qualquer um dos fármacos pode ser administrado primeiro; uma estratégia é administrar o midazolam primeiro para procedimentos que provocam ansiedade e o fentanil primeiro para procedimentos mais dolorosos.
SAP usando propofol
SAP usando etomidato
SAP usando cetamina Antes e durante a dose inicial de cetamina, conversar com o paciente sobre um assunto agradável ou alegre (p. ex., pessoa, local ou atividade predileta). Isso pode reduzir os fenômenos de emergência desagradáveis (confusão mental, ansiedade, pânico) após a SAP com cetamina.
SPA usando óxido nitroso inalável É necessária uma pessoa treinada para administrar ou supervisionar a inalação de óxido nitroso.
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso. Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022 Clique aqui para acessar Educação para o paciente Qual o risco de sedação?Assim como qualquer anestesia, a sedação pode resultar em uma reação adversa ao paciente. Podem provocar náuseas, vômitos, labilidade emocional e reações paradoxais como inquietação, agitação e delírio. São raros os casos de alergia medicamentosa.
O que a pessoa sente quando está sedada?Com uma sedação mínima e moderada, sente-se confortável, sonolento e relaxado. Pode adormecer por vezes, mas será fácil de acordar. Com a anestesia geral, fica completamente alheio e inconsciente durante o procedimento. fármacos sedativos.
Quanto tempo demora para passar o efeito da sedação?Depende muito do caso! Em média, após 24 horas da cirurgia, os efeitos terminam, já que os agentes das medicações acabam sendo eliminados pelo organismo. Apenas em alguns casos mais raros a náusea e o vômito podem surgir e perdurar, necessitando da atenção do especialista.
Quais efeitos colaterais da sedação?Efeitos colaterais da sedação
O paciente pode apresentar reações alérgicas, ter dificuldade para respirar, ter o ritmo cardíaco alterado, sentir enjoo, apresentar vômito, delírio e infecção na área da injeção.
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