O que foi criado na Constituição de 1988 para ter ações e serviços de saúde?

Na época do Inamps, antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso à Saúde era limitado.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma referência em se tratando de políticas públicas, estudado e replicado em diversas partes do mundo. Entre seus princípios estão a universalidade (direito de todos, sem discriminação), integralidade (atuação em diversas vertentes como prevenção, tratamento e reabilitação) e equidade (atendimento de acordo com as necessidades de cada paciente) no serviço público.

A Lei 8.080 de 1990 instituiu e formalizou o SUS, que vinha sendo idealizado e discutido desde as definições sobre Saúde na Constituição Federal de 1988. No artigo 196 da Constituição consta: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Veja também: Assista aqui à apresentação do dr. Drauzio sobre o SUS, em O Sistema #03

Como era a saúde pública no Brasil antes do SUS?

Antes de existir o SUS, a saúde pública era responsabilidade do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social, o Inamps. De acordo com a professora Lígia Bahia, doutora em Saúde Pública e professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sua criação foi resultado de duas circunstâncias: “O acúmulo de discussões anteriores [sobre o sistema de saúde] e a atuação de técnicos que realizaram uma reforma burocrática sem oposições”.

Criado em 1977, o Inamps era ligado ao Ministério da Previdência e Assistência Social, e fornecia atendimento com uma ressalva: somente era atendida a população formada por aqueles que trabalhavam em empregos formais e contribuíam com a Previdência Social (ou, seja, aqueles que tinham a popular “carteira assinada”). Pessoas que não estavam em empregos formais não tinham acesso a serviços de saúde como temos hoje, por meio do SUS. Para se ter uma ideia, pessoas desempregadas representavam 7,1% da população economicamente ativa em 1984, segundo dados do IBGE. Essa parcela era obrigada a recorrer ao sistema privado ou aos poucos serviços municipais, estaduais e de instituições assistencialistas, como Santas Casas de Misericórdia ou hospitais universitários.

Segundo Hêider Aurélio Pinto, médico sanitarista e mestre em Saúde Coletiva, essa saúde “exclusiva” para os trabalhadores surgiu de uma pressão de indústrias e grandes empresas do País para que seus funcionários não perdessem dias de trabalho e que, caso doentes, pudessem retornar ao serviço com mais agilidade. Ou seja, era uma política com viés econômico, e não pelo bem-estar do cidadão. O Inamps dividia os gastos com saúde entre o empregador, o governo e a população. “Saúde não era considerada um direito, era um problema individual”, afirma o médico. Já o que era de “interesse pessoal” – como doenças não transmissíveis ou uma perna quebrada, por exemplo – era, simplesmente, problema de cada um.

Com a criação do SUS, a Saúde deixa de ser um problema individual e se torna um bem público.

Seguindo essa lógica, o Ministério da Saúde financiava, nos municípios, campanhas de vacinação e controle de epidemias, como hanseníasee tracoma. Serviços de apoio às gestantes, desde o acompanhamento pré-natal até o desenvolvimento inicial da criança, também entravam no rol do “interesse público”.

Municípios e Estados que possuíam capacidade orçamentária podiam atender a população por meio de seus próprios postos de saúde ou hospitais, além dos serviços básicos. Aqueles com menos dinheiro ficavam limitados às campanhas financiadas pelo Governo Federal.

Saúde para todos?

O Inamps entra em declínio no final dos anos 1980, por pressão de movimentos por uma reforma sanitarista no País, e por constituir um sistema cuja conta não fechava: a arrecadação não cobria os gastos. De acordo com a professora Lígia Bahia, a corrupção teve papel fundamental. “Houve inúmeros escândalos relacionados a fraudes de prestadores privados. Secundariamente, mas também importante, situa-se a democratização do acesso aos serviços públicos e a compreensão de que todos pagamos impostos, mesmo aqueles que não têm carteira de trabalho e que sempre representaram um contingente muito expressivo de trabalhadores no Brasil.”

Em 1993, o Inamps foi extinto com a Lei n° 8.689, em meio a um processo gradual de implementação da saúde pública integral e universal que vinha sendo construída antes mesmo da criação do SUS, por meio de uma série de projetos que culminaram no sistema que conhecemos hoje. “Com a criação do SUS, a Saúde deixa de ser um problema individual e se torna um bem público”, reforça Hêider.

Sistema �nico de Sa�de

L�gia Bahia

A express�o �Sistema �nico de Sa�de� (SUS) alude em termos conceituais ao formato e aos processos jur�dico-institucionais e administrativos compat�veis com a universaliza��o do direito � sa�de e em termos pragm�ticos � rede de institui��es � servi�os e a��es � respons�vel pela garantia do acesso aos cuidados e aten��o � sa�de. Os termos que comp�em a express�o �SUS�, espelham positivamente cr�ticas � organiza��o pret�rita da assist�ncia m�dico-hospitalar brasileira. �Sistema�, entendido como o conjunto de a��es e institui��es, que de forma ordenada e articulada contribuem para uma finalidade comum, qual seja, a perspectiva de ruptura com os esquemas assistenciais direcionados a segmentos populacionais espec�ficos, quer recortados segundo crit�rios socioecon�micos, quer definidos a partir de fundamentos nosol�gicos. ��nico� referido � unifica��o de dois sistemas: o previdenci�rio e o do Minist�rio da Sa�de e secretarias estaduais e municipais de sa�de, consubstanciada na incorpora��o do Instituto Nacional de Assist�ncia M�dica da Previd�ncia Social (Inamps) pelo Minist�rio da Sa�de e na universaliza��o do acesso a todas a��es e cuidados da rede assistencial p�blica e privada contratada e ao comando �nico em cada esfera de governo. �Sa�de� compreendida como resultante e condicionante de condi��es de vida, trabalho e acesso a bens e servi�os e, portanto, componente essencial da cidadania e democracia e n�o apenas como aus�ncia de doen�a e objeto de interven��o da medicina; a sa�de, tomada como medida de determina��es sociais e perspectiva de conquista da igualdade, contrap�e-se ao estatuto de mercadoria assistencial que lhe � conferido pela �tica economicista, tal como definida na VIII Confer�ncia Nacional de Sa�de � �a resultante das condi��es de alimenta��o, habita��o, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servi�os de sa�de�.�

Hist�rico: o contexto de formula��o e inscri��o do SUS na Constitui��o de 1988

O SUS foi formulado, na esteira da luta pela redemocratiza��o do Brasil, por intelectuais, entidades de profissionais de sa�de, estudantis e outras entidades da sociedade civil. Como express�o institucional da Reforma Sanit�ria, o SUS, entre outras refer�ncias, inspirou-se no processo de mudan�a no sistema de sa�de italiano � denominado Riforma Sanitaria do qual se originou a Lei n. 833 de 1978 sobre a Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. A converg�ncia entre as mudan�as te�rico-conceituais acerca das concep��es sobre as rela��es entre sa�de, Estado e sociedade e as lutas pelas liberdades democr�ticas contra o regime militar conflu�ram para a formula��o e tradu��o operacional da Reforma Sanit�ria Brasileira. O lema �sa�de � democracia� embalou as proposi��es da Reforma Sanit�ria difundidas durante a prepara��o e realiza��o da VIII Confer�ncia Nacional de Sa�de em 1986. A efervesc�ncia dos movimentos sociais a partir da metade da d�cada de 1970, a cria��o do Centro Brasileiro de Estudos de Sa�de (Cebes), em 1976, as experi�ncias locais alternativas de organiza��o de servi�os de sa�de, a presen�a de sanitaristas no planejamento de institui��es de sa�de e, sobretudo, o intenso debate e a apresenta��o de reflex�es, em f�runs dos movimentos sociais e nas arenas governamentais, sobre as alternativas � hegemonia dos interesses mercantis na assist�ncia m�dica previdenci�ria, tornaram-se os ingredientes essenciais para a elabora��o das diretrizes do SUS. Durante o I Simp�sio de Sa�de da C�mara dos Deputados em 1979, o documento do Cebes intitulado �Sa�de � Democracia� sinalizou para a necessidade de cria��o de um sistema �nico e para a necessidade de transforma��o das a��es de sa�de em bens sociais gratuitos sob responsabilidade do Estado a partir de uma base eficaz de financiamento. Tais premissas justapostas �s acep��es sist�micas e universalistas sobre previd�ncia e assist�ncia social fundamentaram a inscri��o do SUS como integrante das a��es destinadas a assegurar os direitos relativos � sa�de, � previd�ncia e � assist�ncia social no artigo 194 da Constitui��o de 1988.�

Fundamentos te�ricos-pol�ticos do SUS

O SUS resulta da formula��o e legitima��o de estrat�gias de reordena��o do sistema de sa�de brasileiro postas em disputa com teorias divergentes sobre as concep��es sobre sa�de-doen�a e distintos projetos de poder no campo da sa�de. A partir da concep��o hist�rico-estruturalista, os estudos sobre as rela��es entre medicina e sociedade enfatizaram a necessidade de desvendar os padr�es de interven��o estatal espec�ficos na �rea da sa�de. As interpreta��es sobre as articula��es entre sa�de e pol�tica econ�mica buscaram evidenciar simultaneamente: 1) a natureza objetiva (hist�rico- material) da sociedade, a identifica��o de padr�es, varia��es e matizes dos arranjos pol�tico-institucionais presentes no setor sa�de no Brasil; 2) a identifica��o e an�lise da origem e das contradi��es entre projetos de atores singulares, suas proje��es no Estado, visto n�o apenas como locus de preserva��o de legitima��o, mas tamb�m como arena de disputa por hegemonia. O padr�o dual de desenvolvimento social e econ�mico e seus rebatimentos sobre os n�veis de desigualdade e indicadores de sa�de, em um contexto pautado pela emerg�ncia de demandas complexas em termos sociais, biol�gicos e geogr�ficos questionavam as respostas estatais centradas em programas de controle de endemias, por meio da atua��o do Minist�rio da Sa�de ou do atendimento individual a determinadas categorias de trabalhadores, administrado pela Previd�ncia Social. No final dos anos 70, o descompasso entre as receitas e as despesas com sa�de e as cr�ticas � natureza dicotomizada e fragmentada do sistema foram inclu�dos nas agendas de reivindica��o dos movimentos sociais e nas pautas da grande imprensa. No per�odo de transi��o democr�tica, a fei��o nacional e universalista da luta pela transforma��o do sistema de sa�de e das condi��es de sa�de da popula��o brasileira viabilizou alian�as com setores progressistas de diferentes orienta��es pol�tico-partid�rias. Os compromissos com a produ��o de conhecimentos sobre os determinantes sociais da sa�de, com o movimento por mudan�a no sistema de sa�de e mudan�as na sociedade brasileira lastrearam a formula��o do SUS. No in�cio da denominada Nova Rep�blica, a coaliz�o suprapartid�ria e a mobiliza��o social, essenciais para a inclus�o da Seguridade Social e do SUS como direitos de cidadania, tornaram exeq��vel a nomea��o de integrantes do movimento sanit�rio para cargos de dire��o no Minist�rio da Sa�de e na Previd�ncia Social, que, por seu turno, constru�ram as bases t�cnicooperacionais para a transfer�ncia de recursos humanos, financeiros e f�sicos e compet�ncias do Instituto Nacional de Assist�ncia M�dica da Previd�ncia Social para o Minist�rio da Sa�de.

Bases jur�dico-legais do SUS

O direito � sa�de elevado ao patamar de direito essencial em fun��o de sua liga��o intr�nseca com o direito � vida e � dignidade da pessoa humana no �mbito da positiva��o dos direitos sociais atribu�da pela Constitui��o de 1988, traduz-se no reconhecimento da sa�de como direito p�blico subjetivo de efic�cia plena e imediata. A tutela estatal e o agir positivo, ao ensejarem a cria��o e efetiva��o de pol�ticas p�blicas, fazem com que esses direitos adquiram car�ter coletivo. O SUS, respons�vel pela garantia do exerc�cio do direito � sa�de, tem como suportes doutrin�rios o direito universal e dever do Estado (artigo 196 da Constitui��o Brasileira de 1988); a integralidade das a��es de sa�de; a descentraliza��o, com dire��o �nica em cada esfera de poder e a participa��o da sociedade (artigo 198). Em termos operacionais, trata-se de um sistema unificado, regionalizado, com atribui��es definidas por esfera de governo, financiamento compartilhado e �reas de compet�ncias e abrang�ncia firmadas. A sa�de passa a ter o estatuto de bem de relev�ncia p�blica tal como previsto no artigo 197, que define a compet�ncia do poder p�blico na regulamenta��o, fiscaliza��o e controle das a��es e servi�os de sa�de. O artigo 199 franqueia � iniciativa privada a participa��o nas atividades de sa�de. As �reas de atua��o e compet�ncia dos �rg�os do sistema de sa�de s�o definidas no artigo 200. Segundo este dispositivo, o controle, fiscaliza��o, execu��o e ordenamento das pol�ticas, a��es e programas referentes a itens diversos, tais como alimentos, medicamentos, equipamentos, hemoderivados, saneamento b�sico, forma��o de recursos humanos para a sa�de, ambientes de trabalho, desenvolvimento cient�fico e tecnol�gico e meio ambiente s�o atribui��es do SUS. O conte�do constitucional do SUS � discriminado e detalhado em duas leis org�nicas, a Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/ 90. A Lei 8.080/90 cont�m dispositivos relacionados com o direito universal, relev�ncia p�blica, unicidade, descentraliza��o, financiamento, entre outros, enfatizando a defini��o das atribui��es de cada esfera de governo dentro do novo sistema. A Lei 8.142/ 90 disp�e sobre o car�ter, as regras de composi��o, regularidade de funcionamento das inst�ncias colegiadas do SUS � o conselho e a confer�ncia de sa�de � e transfer�ncias intergovernamentais de recursos. Ao longo do tempo, a legisla��o ordin�ria foi complementada por decretos de autoria do poder executivo ou do legislativo e normas emanadas do Minist�rio da Sa�de, entre as quais as normas operacionais b�sicas (NOBs) que determinaram as regras para o repasse dos recursos federais �s esferas subnacionais.�

O processo de implementa��o dos princ�pios e diretrizes organizacionais do SUS

Os questionamentos � Constitui��o de 1988, especialmente quanto � generosa e abrangente perspectiva de organiza��o de um sistema integrado de seguridade social e ao apoio �s propostas de organiza��o de seguros baseados na rela��o contribui��o-benef�cio sob regime de capitaliza��o emanadas do receitu�rio de ajuste fiscal, alteraram o curso de implementa��o do SUS. No in�cio dos anos 90, a conjuntura adversa aos projetos de corte universalista contribuiu para a fragmenta��o das bases de apoio pol�tico, n�o observ�ncia das normas sobre as receitas e destinos do or�amento da �seguridade social� e distintas velocidades da regulamenta��o de cada um de seus componentes: sa�de, previd�ncia e assist�ncia social. A fragmenta��o da seguridade social e, em especial, o n�o cumprimento dos preceitos constitucionais relacionados com o financiamento da sa�de limitaram a plena implementa��o do SUS. Em 1993, o ent�o Minist�rio da Previd�ncia e Assist�ncia Social retirou as transfer�ncias destinadas � sa�de a partir da contribui��o sobre a folha de sal�rios. Desde ent�o, a resist�ncia contra o subfinanciamento da sa�de tem sido a t�nica de entidades da sociedade civil, parlamentares e integrantes do poder judici�rio e do minist�rio p�blico, e a participa��o das esferas subnacionais, principalmente os munic�pios, tem sido crescente. A mobiliza��o permanente em torno da garantia de recursos para a sa�de gerou compromissos governamentais com a estabilidade dos repasses tal como expressos na Emenda Constitucional 29. No que concerne ao desenho e � execu��o dos pactos intergovernamentais para consolidar o processo de descentraliza��o e reorganizar as redes do sistema de sa�de, os avan�os s�o not�veis. Nos marcos da democracia e do federalismo, o SUS construiu uma estrutura institucional complexa para coordenar as a��es dos tr�s n�veis de governo: as a��es de sa�de p�blica e os servi�os de sa�de estatais, filantr�picos e privados. As Comiss�es Gestoras Bipartite e a Comiss�o Tripartite, integradas por representantes das tr�s esferas de governo, s�o inst�ncias de decis�o compartilhada sobre pol�ticas de sa�de. Os governos locais tornaram-se essenciais na organiza��o da aten��o � sa�de, e os representantes dos usu�rios, profissionais de sa�de e gestores civis disp�em de instrumentos para formular pol�ticas de sa�de, controlar e fiscalizar a a��o das institui��es de sa�de. Contabilizamse ainda, entre os expressivos avan�os da estrutura��o de um sistema �nico e descentralizado, os �xitos do impacto sobre o controle/redu��o de agravos relacionados com a oferta de aten��o universal a grupos populacionais definidos. Contudo, o SUS, no que concerne especialmente � oferta de assist�ncia m�dico-hospitalar, n�o � universal. A preserva��o da segmenta��o das demandas condiciona e de certo modo legitima o subfinanciamento p�blico para a aten��o universal � sa�de e desafia permanentemente a l�gica da organiza��o do SUS. A vig�ncia da clivagem assistencial afeta a eq�idade do acesso aos servi�os de sa�de, os valores sobre a qualidade do que � p�blico e a pr�pria defini��o de SUS. Os usos correntes do termo SUS, como sin�nimo de um conv�nio de repasse de recursos ou �rg�o de compra de servi�os e n�o como sistema de sa�de, restringem drasticamente sua natureza e atribui��es constitucionais. Alternativamente, a imunidade do direito � sa�de tal como previsto pela Constitui��o de 1988 �s tentativas de desfigur�-lo, bem como os efeitos favor�veis da inclus�o e universaliza��o das a��es de sa�de conferiram ao SUS o estatuto de pol�tica de Estado e modelo exemplar de sistema de sa�de na Am�rica Latina.�

O resgate do SUS constitucional

As avalia��es sobre a persist�ncia de problemas de sa�de e elevadas desigualdades econ�mico-sociais e no acesso a bens e servi�os vis-�-vis o subfinanciamento, as distor��es na estrutura dos gastos p�blicos e a subordina��o das pol�ticas sociais em face da �financeiriza��o� do or�amento p�blico estimularam a realiza��o do VIII Simp�sio da C�mara Federal sobre Pol�tica Nacional de Sa�de em 2005. O debate e a mobiliza��o para o resgate do SUS constitucional implicam a defesa da seguridade social e a defini��o de uma pol�tica nacional de desenvolvimento e, portanto, revis�o da pol�tica monet�ria. Recursos oriundos da desvincula��o de receitas da Uni�o, inclusive das contribui��es sociais e do elevado super�vit fiscal, devem ser redirecionados para as pol�ticas sociais. As iniciativas de criar e reunir um F�rum da Reforma Sanit�ria na Escola Nacional de Sa�de P�blica Sergio Arouca e a realiza��o de reuni�es conjuntas da Associa��o Brasileira de Sa�de Coletiva (Abrasco) Centro Brasileiro de Estudos de Sa�de (Cebes), Rede Unida, Associa��o Brasileira de Economia da Sa�de (Abres), Associa��o Nacional de Promotores do Minist�rio P�blico em Defesa da Sa�de (Ampasa) e a Frente Parlamentar da Sa�de permitiram ampliar e aprofundar a reflex�o e as propostas de resgate do SUS constitucional. O documento �SUS pra Valer: universal, humanizado e de qualidade�, subscrito por essas entidades, elaborado no segundo semestre de 2006, contendo estrat�gias program�ticas, reafirma a imprescindibilidade da compatibiliza��o dos padr�es de sa�de dos brasileiros ao progresso tecnol�gico, cultural e pol�tico dispon�vel. Por sua vez, as institui��es respons�veis pela gest�o do SUS definiram novas diretrizes para a descentraliza��o no Pacto pela Vida, em Defesa do �SUS� e de Gest�o, proposto pelo Minist�rio da Sa�de, Conselho de Secret�rios de Sa�de (Conass) e Conselho Nacional de Secret�rios Municipais de Sa�de (Conasems) em 2006. Medidas como o refor�o � organiza��o das regi�es sanit�rias, a cogest�o, a base do financiamento tripartite como par�metro para o planejamento e defini��o de responsabilidades sanit�rias compartilhadas aproximam a trajet�ria do SUS real a do SUS constitucional. Os esfor�os para corrigir o rumo e o prumo da trajet�ria do SUS, quer oriundos da esfera da sociedade civil, quer gerados na esfera governamental, ainda que at� agora tenham logrado contra-restar plenamente obst�culos estruturais, expressam a vitalidade e perenidade de seus princ�pios e diretrizes. ��

O que a Constituição de 1988 determina sobre a saúde?

Quais inovações relevantes a área da saúde foram trazidas com a Constituição Federal de 1988?

Qual a contribuição da Constituição de 1988 na história da saúde pública no Brasil?

Quais são os direitos sociais garantidos pela Constituição de 1988?