INTRODUÇÃO
A postectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, e nos dias atuais, mais comumente realizado pelos cirurgiões pediátricos. Em grandes revisões americanas, as taxas de postectomia em recém-nascidos podem chegar até 61,1%, sendo boa parte delas por indicação cultural, e não apenas por motivos médicos.11. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS. Complications of circumcision. Scientific World Journal. 2011;11:2458-68. Review.Recente estudo brasileiro que avaliou as postectomias realizadas em um período de 27 anos no sistema público de saúde por motivos médicos demonstrou que 2,1% de todos os meninos de 1 a 14 anos foram postectomizados. E quando a idade foi limitada para 1 a 4 anos, observou-se que 1,1% destas crianças foram postectomizadas neste período.22. Korkes F, Silva JL 2nd, Pompeo AC. Circumcisions for medical reasons in the Brazilian public health system: epidemiology and trends. einstein (São Paulo). 2012;10(3):342-6.
Os benefícios da cirurgia incluem prevenção de infecção urinária e pielonefrite, diminuição nas taxas de câncer de pênis, bem como redução nas doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, como outros, este procedimento não é isento de complicações.
As taxas de complicações dependem de múltiplos fatores, incluindo anormalidades anatômicas, comorbidades clínicas, técnica cirúrgica utilizada e idade do paciente.11. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS. Complications of circumcision. Scientific World Journal. 2011;11:2458-68. Review.O sangramento é a complicação mais comum da postectomia, com incidência de até 1% em recentes estudos retrospectivos. Atenção meticulosa à hemostasia durante o procedimento e compressão adequada na sutura da pele podem prevenir esta complicação na maioria dos casos, mas, ainda assim, pode ocorrer deslocamento de coágulos.11. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS. Complications of circumcision. Scientific World Journal. 2011;11:2458-68. Review.Complicações tardias são, em geral, associadas a inclusões de pele remanescentes e remoção insuficiente de prepúcio, o que pode resultar em contração da ferida e em cicatrização da porção distal do prepúcio, levando à sua estenose. O anel fibrótico pode, então, resultar em fimose verdadeira, necessitando reoperação em cerca de 2% dos casos.11. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS. Complications of circumcision. Scientific World Journal. 2011;11:2458-68. Review. Complicações mais graves são raras.33. Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB. Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J. 2013;60(8): A4681. Alguns urologistas pediátricos consideram que pacientes adolescentes possuem maior risco de sangramento pós-operatório, no entanto esta associação não foi previamente confirmada pela literatura.44. Roth JD, Keenan AC, Carroll AE, Rink RC, Cain MP, Whittam BM, et al. Readmission characteristics of elective pediatric circumcision using large-scale administrative data. J Pediatr Urol. 2016;12(1):27. e1-6.
OBJETIVO
Avaliar as complicações após postectomias e compará-las entre as diferentes técnicas cirúrgicas realizadas e a influência da idade dos pacientes nas complicações pós-operatórias.
MÉTODOS
Realizou-se estudo retrospectivo, por meio da análise de prontuários médicos de 2.441 pacientes submetidos à postectomia entre 1o de maio de 2015 a 31 de maio de 2016, no Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba, Paraná. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, parecer 1.602.963, CAAE: 56993816. 0.0000.0097.
Duas diferentes técnicas cirúrgicas foram utilizadas, de modo que os pacientes foram divididos em dois grupos. A escolha da técnica foi baseada na opinião pessoal e na experiência de cada cirurgião. Foram incluídos na amostra pacientes operados por 19 cirurgiões diferentes, sendo que, destes, 6 eram residentes em cirurgia pediátrica.
Todos os pacientes foram operados mediante indicação médica, e nenhum recém-nascido foi operado. Algumas similaridades foram observadas entre os dois grupos: foi realizado bloqueio do nervo peniano dorsal em todos os pacientes sob anestesia geral e não foi utilizada profilaxia antibiótica.
A primeira das técnicas consistiu na postectomia clássica e foi realizada em 501 pacientes. O prepúcio redundante foi retraído, as aderências à glande foram liberadas e, após a excisão da pele, a hemostasia foi realizada com eletrocautério. A reaproximação dos bordos da pele e mucosa foi realizada com sutura absorvível (Catgut 5-0).
A segunda técnica consistiu no uso do Plastibell. O prepúcio redundante foi puxado para cima, e o dispositivo, posicionado entre o prepúcio e a glande. O tamanho do anel foi escolhido de acordo com o tamanho da glande. Um fio não absorvível foi amarrado ao redor do dispositivo, e o prepúcio distal foi excisado. Não foi utilizado curativo e, no pós-operatório imediato, foi utilizada neomicina tópica. Este grupo consistiu em 1.940 pacientes.
Todos os casos foram analisados, e a amostra consistiu em 80 pacientes que apresentaram complicações necessitando reintervenção cirúrgica. Os dados coletados foram nome, idade na data da cirurgia, técnica cirúrgica utilizada, complicações apresentadas e tratamento cirúrgico realizado após a complicação.
Os dados foram tabulados utilizando Microsoft Office Excel® e analisados utilizando o teste exato de Fisher. O valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
Do total de 2.441 postectomias realizadas no serviço durante o período avaliado (Figura 1), 80 (3,27%) delas apresentaram complicações, necessitando reintervenção cirúrgica.
Figura 1
Técnicas para postectomia
Entre todos os pacientes com complicações, 18,8% foram submetidos à postectomia clássica e 81,2%, operados utilizando o anel plástico. A taxa de complicação foi de 3% nas postectomias convencionais e de 3,4% nas postectomias com Plastibell. Por meio do teste de proporções, observou-se valor de p de 0,79, demonstrando que não houve diferença significante entre as duas proporções.
Foram encontrados 22,8% de casos de estenose de prepúcio, 32,9% de sangramento, 41,8% de parafimose ocasionada pelo deslocamento do anel plástico, 1,2% de hematoma no sítio da punção anestésica e 1,2% de infecção de ferida operatória associada à retenção do Plastibell pelo prepúcio (Figura 2).
Figura 2
Complicações encontradas no pós operatório
Dois pacientes apresentaram complicações mais de uma vez. O primeiro foi submetido à postectomia clássica e evoluiu com sangramento local, sendo reoperado por técnica convencional e evoluindo com estenose do prepúcio, que foi corrigida com nova postectomia clássica. O segundo foi inicialmente submetido à circuncisão com Plastibell, evoluindo com sangramento local e sendo reoperado por técnica clássica; na evolução, apresentou estenose prepucial corrigida por nova postectomia com técnica clássica. Quatro pacientes que apresentaram estenose de prepúcio no pós-operatório também apresentaram balanopostite, necessitando tratamento com antibióticos e reoperação.
Quando as complicações foram avaliadas separadamente, observou-se evolução com estenose de prepúcio mais frequentemente em pacientes submetidos à postectomia clássica, com diferença estatisticamente significante, quando comparadas ao uso do anel plástico (p<0,001). A presença de sangramento foi mais prevalente nos casos em que o anel foi utilizado (23 casos versus 3 casos), dado que não demonstrou diferença significante (p=0,37), podendo-se apenas afirmar que houve maior tendência a sangramento com uso de Plastibell (Tabela 1).
Tabela 1
Complicações da postectomia de acordo com a técnica cirúrgica
A idade dos pacientes variou entre 10 meses a 13 anos, com média de 5,27 anos e mediana de 4 anos. As complicações também foram analisadas de acordo com a faixa etária, porém não houve diferença significativa entre os grupos de complicações quanto à média de idade.
Em relação ao tratamento cirúrgico instituído após a complicação, observamos 30% de casos de remoção do anel, 33,7% de remoção do anel seguida de hemostasia e sutura, 17,5% de reoperados por técnica convencional, 6,2% de pacientes resolvidos apenas com hemostasia por eletrocautério, 3,8% necessitaram de hemostasia e ressutura, e 1,2% teve o anel removido e ainda necessitou hemostasia com cautério. O paciente que apresentou hematoma na punção anestésica foi submetido à exploração local e hemostasia, enquanto o paciente com infecção de ferida e retenção do anel foi submetido à retirada do dispositivo e debridamento local dos tecidos.
DISCUSSÃO
Cerca de 60% dos meninos recém-nascidos nos Estados Unidos são circuncisados ao nascimento55. Brisson PA, Patel HI, Feins NR. Revision of circumcision in children: Report of 56 cases. J Pediatr Surg. 2002;37(9):1343-6.e estima-se que, dos 40% restantes, 4% serão circuncisados até atingirem 15 anos de idade.66. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys. Med J Aust. 2003;178(4):155-8. Estudos recentes consideram inclusive que os benefícios da circuncisão são tantos, que a postectomia nos recém-nascidos deveria fazer parte das políticas públicas de saúde.77. Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE. Circumcision rates in the United States: rising or falling? What effect might the new affirmative pediatric policy statement have? Mayo Clin Proc. 2014;89(5):677-86. Review. Existem poucos dados avaliando as taxas de complicação e a necessidade de reoperação após procedimentos eletivos. Complicações precoces incluem sangramento, hematoma, infecção, inflamação e febre. Algumas complicações podem estar relacionadas à anestesia. As complicações mais traumática para os pais e pacientes são as hemorragias que necessitam de exploração cirúrgica de urgência para controlar o sangramento e retirar o hematoma.44. Roth JD, Keenan AC, Carroll AE, Rink RC, Cain MP, Whittam BM, et al. Readmission characteristics of elective pediatric circumcision using large-scale administrative data. J Pediatr Urol. 2016;12(1):27. e1-6. Estudos recentes demonstraram taxas de reoperação tão baixas quanto 0,1%33. Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB. Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J. 2013;60(8): A4681. porém outras pesquisas mostram dados semelhantes ao encontrado neste estudo – cerca de 3 a 4,5%.88. Weiss HA, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol. 2010;10:2. doi: 10.1186/1471-2490-10-2. Review.,99. Arlen AM, Merriman LS, Heiss KF, Cerwinka WH, Elmore JM, Massad CA, et al. Emergency room visits and readmissions after pediatric urology surgery. J Pediatr Urol. 2014;10(4):712-6.
Este estudo demonstrou não haver diferença nas taxas de reoperação a despeito da idade dos pacientes. Crianças com idade entre 12 e 18 anos são 0,77 vez menos propensas a apresentarem readmissões na emergência dentro de 7 dias após a cirurgia, no entanto, apresentavam 1,91 vez mais chances de necessitar de um segundo procedimento cirúrgico.44. Roth JD, Keenan AC, Carroll AE, Rink RC, Cain MP, Whittam BM, et al. Readmission characteristics of elective pediatric circumcision using large-scale administrative data. J Pediatr Urol. 2016;12(1):27. e1-6.Metanálise recente também demonstrou maior complicação nos grupos de maior idade.88. Weiss HA, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol. 2010;10:2. doi: 10.1186/1471-2490-10-2. Review.
O Plastibell foi inicialmente utilizado para realizar postectomias em 1956 e, desde então, seu uso é cada vez mais difundido e frequente com taxas satisfatórias de sucesso, embora existam relatos de complicações associadas ao seu uso.1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64. Um grande estudo publicado em 2013 descreveu 119 casos de circuncisão utilizando o anel plástico e demonstrou complicações imediatas em 7 (5,9%) pacientes, sendo que três apresentaram hemorragia com necessidade de reintervenção cirúrgica imediata (conversão para cirurgia convencional). Quando complicações a longo prazo foram avaliadas, observaram-se 32 casos em sua maioria com pouca significância clínica (aderências entre glande e prepúcio, cicatriz fibrótica, edema de prepúcio e um caso de estenose de meato uretral). As complicações relacionadas diretamente ao uso do anel ocorreram em 6 (5,4%) pacientes – cinco deles com dor importante pós-operatória e um que apresentou retenção do Plastibell pelo prepúcio, necessitando remoção manual. As taxas de complicações não apresentaram correlação com o tamanho do anel utilizado e foram semelhantes nas diferentes faixas etárias.1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64. A incidência de complicações precoces com o uso do dispositivo plástico reportadas por Bastos Netto et al., foi semelhante à da técnica convencional, vindo ao encontro dos dados deste nosso estudo.1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64.
Vários estudos descrevem o sangramento1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64.,1111. Al-Ghazo MA, Banihani KE. Circumcision revision in male children. Int Braz J Urol. 2006;32(4):454-8.como a complicação precoce mais comum do uso do Plastibell, com taxas que variam entre 2,5 e 4%. O sangramento, em geral, decorre da amarradura inapropriada do cordão que prende o anel plástico, predispondo à retração do prepúcio e ao deslocamento do anel.1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64. Neste estudo, o sangramento foi a segunda complicação mais frequente do uso de Plastibell, seguindo a parafimose por deslocamento do anel plástico – complicação esta que não foi previamente analisada na literatura, mas que, neste estudo, foi responsável pelo maior índice de reoperação entre todos os pacientes.
Quatro pacientes deste estudo apresentaram balanopostite pós-operatória associada à estenose prepucial, sendo esta considerada complicação tardia, que está associada principalmente à quantidade maior de prepúcio que é mantida e ao processo de cicatrização local. A literatura prévia demonstra que a incidência desta complicação infecciosa pode ser tão alta quanto 15%99. Arlen AM, Merriman LS, Heiss KF, Cerwinka WH, Elmore JM, Massad CA, et al. Emergency room visits and readmissions after pediatric urology surgery. J Pediatr Urol. 2014;10(4):712-6. dos casos. Alguns autores99. Arlen AM, Merriman LS, Heiss KF, Cerwinka WH, Elmore JM, Massad CA, et al. Emergency room visits and readmissions after pediatric urology surgery. J Pediatr Urol. 2014;10(4):712-6.,1010. Bastos Netto JM, Gonçalves de Araújo J Jr, Noronha MF, Passos BR, Lopes HE, Bessa Jd Jr, et al. A prospective evaluation of Plastibell® circumcision in older children. Int Braz J Urol. 2013;39(4):558-64. recomendam revisão cirúrgica assim que possível nos pacientes com estenose de prepúcio ou prepúcio redundante, para evitar esta complicação.
Algumas complicações mais graves com potenciais sequelas anatômicas, funcionais e psicológicas já foram previamente reportadas, como amputação da glande, lesão do corpo cavernoso, ablação do pênis, micropênis iatrogênico e amputação do pênis.1212. Pieretti RV, Goldstein AM, Pieretti-Vanmarcke R. Late complications of newborn circumcision: a common and avoidable problem. Pediatr Surg Int. 2010;26(5):515-8. Quando avaliadas as complicações encontradas por meio da classificação de Clavien-Dindo1313. Catré D, Lopes MF, Madrigal A, Oliveiros B, Cabrita AS, Viana JS, et al. Predictors of major postoperative complications in neonatal surgery. Rev Col Bras Cir. 2013;40(5):363-9.para complicações cirúrgicas, neste trabalho foram enfatizadas as classes IIIa e IIIb (complicações com necessidade de reintervenção cirúrgica). Não foram encontrados casos de classe IV (complicações com risco de vida). Outro recente estudo publicado propôs classificação de complicações pós-postectomia separando-as em cinco diferentes graus: I para problemas de pele; II, lesão de uretra isolada; III, amputação da glande; IV, lesão do corpo cavernoso; e V, perda total do falo.1414. Seleim HM, Elbarbary MM. Major penile injuries as a result of cautery during newborn circumcision. J Ped Surg. 2016;51(9):1532-7.De acordo com esta recente classificação, este artigo não apresentou nenhuma complicação dentre as consideradas mais graves.
Em relação às limitações do estudo, ressaltamos o fato de ter sido um estudo realizado em um único centro, no qual diferentes cirurgiões foram envolvidos nos procedimentos, bem como cirurgiões residentes em treinamento, o que pode ter influenciado na evolução de alguns pacientes.
CONCLUSÃO
Não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as complicações entre as diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas neste serviço. A estenose de prepúcio foi mais frequentemente encontrada nos pacientes operados pela técnica convencional enquanto demonstrou-se uma tendência a maior sangramento com uso do Plastibell. A parafimose pelo deslocamento do anel plástico foi uma complicação frequente e que precisou de reintervenção cirúrgica. A idade dos pacientes não influenciou na presença de complicações.