Úlceras de pressão A úlcera de pressão (UP) é definida como uma área de dano e perda tecidual, que normalmente ocorre em cima de uma estrutura óssea, ou alguma outra região de fragilidade, como o sacro, o calcâneo ou o ísquio; representa uma complicação tipicamente associada com a imobilidade, sendo um indicador de fragilidade. Todos os pacientes em situação de risco para desenvolver UPs devem ser avaliados na admissão ao hospital e, depois, diariamente. O Quadro 1 mostra a classificação das UPs em seis estágios. Quadro 1
A maioria das UPs ocorrem durante a permanência no hospital devido a uma doença aguda. A incidência varia de 3 a 30%. O principal fator de risco para as UPs é a imobilidade, mas outros fatores incluem redução da percepção sensorial, umidade (incontinência urinária e fecal), estado nutricional pobre e fricção e forças de cisalhamento aplicadas na região com potencial aparecimento de UP. Uma área de pele intacta cianótica ou com descoloração ou coloração necrótica, ou apresentando lesões hemáticas associadas, é característica da suspeita de lesão dos tecidos profundos. A área pode ser precedida por um tecido que é doloroso, firme e pegajoso, e que pode ter alteração de temperatura em comparação com o tecido adjacente. As úlceras em que a base é coberta por uma cicatriz úmida nas cores amarela, castanha, cinza ou verde, ou cicatrizes locais, são consideradas não possíveis de estagiar e podem, eventualmente, apresentar uma extensão profunda, com aumento do risco quando apresentam maior área de extensão. Uma série de instrumentos de avaliação de risco pode ser usada para avaliar o risco de desenvolver UPs. Dentre elas, estão a escala de Braden e a de Norton, ambas com características de desempenho razoáveis. A escala de Norton é sumarizada no Quadro 2. Quadro 2
*Risco alto: 5–9 pontos; risco intermediário: 10–12 pontos; risco baixo: 13–16 pontos; sem risco: >17 pontos. Esses instrumentos podem ser utilizados para identificar os pacientes de maior risco, os quais podem se beneficiar com os recursos escassos, tais como a alternância de colchões de ar, que reduzem ou aliviam a pressão sobre as estruturas ósseas. Uma avaliação completa da pele, em cada avaliação admissional de pacientes de risco, é necessária para uma prevenção adequada desse evento adverso. Prevenção A prevenção das UPs se baseia sobretudo nas medidas de diminuição de risco de seu aparecimento. Deve-se reduzir ou eliminar áreas de pressão aumentada sobre a pele, assim como utilizar superfícies de apoio especializado (incluindo colchões, camas e almofadas) e reposicionamento do paciente. Ainda existem poucos estudos randomizados verificando o benefício dessas condutas, mas elas são recomendadas em todas as diretrizes. Otimizar o estado nutricional e a hidratação da pele sacral são estratégias que têm reduzido as UPs; essas aumentam o catabolismo do paciente, de modo que o estado nutricional é importante para a cura. Logo, a avaliação com um nutricionista pode ser necessária. Se a ingesta oral não é adequada, deve-se considerar a utilização de outras vias para alimentação, porém a suplementação nutricional só é recomendada em indivíduos com deficiências nutricionais documentadas. O uso de anabolizantes em pacientes extremamente sarcopênicos é indicado, embora não seja recomendado de rotina. Para pacientes de moderado e alto risco, colchões ou sobreposições que reduzem a pressão do tecido abaixo de um colchão padrão parecem ser superiores à utilização de colchões padrão. A literatura comparativa de produtos específicos tem poucos e inconclusivos estudos sobre o assunto. Avaliação Para a avaliação de UPs, devem ser verificados os seguintes fatores: os fatores de risco do paciente; as metas do atendimento; o estágio, o tamanho e a profundidade da ferida; a ausência ou presença, e tipo, de exsudato; a aparência do leito da ferida; uma possível infecção associada ou celulite. Em lesões não curadas ou atípicas, a biópsia deve ser realizada para descartar a malignidade e outras lesões menos comuns, como pioderma gangrenoso. Todas as UPs são colonizadas por bactérias e podem se tornar infectadas. Uma infecção de UP é diagnosticada se ocorre saída de secreção purulenta ou se existem sinais inflamatórios associados como edema, aumento de temperatura, hiperemia, dor e hipersensibilidade, sendo necessária a presença de, pelos menos, dois desses sinais para o diagnóstico. A presença de febre, leucocitose, bem como o aumento de provas inflamatórias também ajudam na suspeita de infecção associada; culturas locais para direcionar o tratamento devem ser realizadas sempre que possível. Tratamento O tratamento das UPs é dirigido para a remoção de restos necróticos e a manutenção de um leito de ferida úmido, que promoverá a cicatrização e a formação de tecido de granulação. O tipo de cobertura recomendado depende da localização e da profundidade da ferida, do tecido necrótico ou do espaço morto, bem como da quantidade de exsudado. Os dispositivos redutores de pressão na superfície (como, por exemplo, colchões de ar fluido e camas de ar de baixa perda) estão associados a melhoras das taxas de cura. O tratamento da ferida depende do estágio da lesão, conforme sumarizado no Quadro 3. Quadro 3
Feridas limpas rasas podem ser vestidas com bolachas hidrocoloides, espuma semipermeável ou filme de poliuretano. As profundas podem ser embaladas com gaze; se a ferida é profunda e altamente exsudativa, uma embalagem de absorção deve ser usada. Em pacientes com úlcera do calcâneo, não é recomendado realizar uma remoção extensa do tecido em região posterior (ou na área do salto), pois esse tecido pode ajudar na cura e serve de proteção. Em outros locais, no entanto, o desbridamento pode ser realizado sem maiores problemas. Nos pacientes com UPs, em que não é possível realizar o estadiamento da lesão, deve-se realizar o desbridamento antes de decidir sobre a continuidade e a modalidade de tratamento. Conforme já comentado, o estado nutricional é um fator de risco para o desenvolvimento de UPs. Os resultados dos estudos de suplementação nutricional no tratamento de UPs têm sido decepcionantes. Devido à ampla variedade de produtos nutricionais disponíveis, o ideal é uma avaliação específica do nutricionista, com dosagem de albumina e outros marcadores. A UP pode ser associada à dor de uma forma significativa, e uma escala objetiva de dor deve ser utilizada para o manejo; o uso de analgésicos tópicos como lidocaína pode ser útil, apesar de causarem dormência local. A preferência é por analgésicos não opioides; em pacientes com dor significativa, o uso de opioides é bastante necessário e não difere de outras condições associadas com dor. Outras modalidades de tratamento adjuvantes podem ser consideradas e incluem terapia da ferida com pressão negativa ? embora os estudos não tenham mostrado resultados promissores, nesse caso ? e terapia com câmara hiperbárica ? alternativa sobre a qual os estudos não mostraram benefícios significativos. O monitoramento da evolução da cura da UP é essencial e deve ser feito diariamente. As mudanças na terapia devem ser direcionadas conforme a resposta do paciente às medidas terapêuticas. Em um indivíduo com doença em fase terminal que está recebendo cuidados paliativos, o tratamento adequado pode ser dirigido para o conforto e a amenização dos sintomas (incluindo mudanças no modo de vestir) em vez de os esforços serem dirigidos à cura. Complicações As UPs estão associadas a maiores taxas de mortalidade, embora uma relação causal não tenha sido comprovada. As complicações incluem dor, celulite, osteomielite, sepse sistêmica e prolongamento do tempo de permanência no hospital ou casa de repouso. Ainda é descrita a ocorrência de amiloidose sistêmica devido ao estado inflamatório persistente associado às UPs, e alguns pacientes apresentam degeneração da lesão com transformação maligna em carcinoma espinocelular ? nesse caso, a lesão deve ser retirada. Os pacientes devem ser referidos para cuidado especializado sempre que tiverem úlceras de grande extensão e de difícil cicatrização ? hipótese em que a avaliação de um cirurgião plástico ou um cirurgião geral ou dermatologista para biópsia, desbridamento e possível enxerto de pele pode ser necessária. Os pacientes com UPs devem ser admitidos no hospital se o tratamento ambulatorial é incapaz de prestar cuidados adequados para ferida ou redução de pressão, ou se a ferida está com uma infecção complicada ou requer cuidados complexos ou cirúrgicos. Referências 1-http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/ acesso 27/10/2016. 2-Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer treatment recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline, National Pressure Ulcer Advisory Panel, Washington, DC 2009. 3-Stechmiller JK, Cowan L, Whitney JD, et al. Guidelines for the prevention of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2008; 16:151. 4-Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003; 289:223. 5-Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162:167. 6-Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006898. 7-National Pressure Ulcer Advisory Panel Support Surface Standards Initiative. Terms and definitions related to support surfaces. www.npuap.org/NPUAP_S3I_TD.pdf acesso 27/10/2016. |