Transcrição de vídeo
RKA1JV Olá, tudo bem? Hoje, eu vou falar sobre a fisiopatologia da tuberculose, que é como a tuberculose faz as pessoas adoecerem. Este desenho aqui na esquerda mostra uma pessoa infectada e ela está tossindo ou espirrando, esses pontinhos brancos são partículas saindo da boca dessa pessoa. Esta outra pessoa aqui na direita é uma pessoa que está suscetível a contrair tuberculose. Quando a pessoa da esquerda tosse, se ela está com tuberculose no organismo, alguns dos bacilos serão expelidos e vai contaminar as pessoas que entrarem em contato com eles pelas gotículas. Cerca de 10% das gotículas infectadas vão entrar nas vias aéreas dos indivíduos suscetíveis e vão se alojar no pulmão. Eles têm que ser muito pequenos para conseguirem atingir as partes mais distantes do pulmão chamados de alvéolos. Eles têm cerca de 5 a 10 micrômetros de diâmetro. Assim que o bacilo entra no pulmão de uma pessoa, o sistema imune do indivíduo é ativado em nível local. A primeira parte do sistema imune a receber esses bacilos são os macrófagos já que eles revestem as vias aéreas pulmonares. Esses macrófagos vão prender os bacilos, no entanto, os bacilos podem se reproduzir dentro desses macrófagos, e isso acaba aumentando o número de bacilos. Nesse meio tempo, os macrófagos podem liberar os bacilos, e outros macrófagos vão prendê-los, e consequentemente, a pessoa vai ter um número muito grande de células nas partes mais distantes do pulmão, que estarão infectadas. Quando esses macrófagos se agrupam e a destruição do pulmão acontece nessa mistura, eles acabam formando um tipo peculiar de lesão no pulmão chamado de granuloma. Um granuloma, que algumas vezes também é chamado de tuberculoma, nada mais é do que um grupo de macrófagos e outras células inflamatórias que são uma reação a uma infecção tuberculose. À medida que o granuloma se torna grande o suficiente de uma forma que um patologista pode ver quando estiver olhando para o pulmão, ele vai ser chamado de foco de Ghon ou nódulo de Ghon. Depois que a infecção local dos macrófagos ocorre e o granuloma se forma, caso a infecção não seja controlada nesse lugar localizado, haverá uma proliferação da infecção para os nódulos linfáticos regionais, que são os nódulos linfáticos do pulmão. Esses nódulos linfáticos regionais vão ter uma reação imune, esse conjunto entre os nódulos linfáticos regionais mais o granuloma infectado é chamado de complexo de Ghon. O complexo de Ghon pode ser evidenciado em um raio X de tórax que uma pessoa faça por rotina, inclusive, daqui a pouco eu vou mostrar algumas radiografias de uma infecção prévia com tuberculose. Eu vou mostrar também um exemplo tanto de um granuloma quanto do complexo de Ghon. Essa infecção normalmente é chamada de infecção primária, afinal o indivíduo está infectado com tuberculose. Para muitos indivíduos, esse é o fim da linha, ou seja, a tuberculose vai ficar no que se refere a um estado latente e vai se manter latente para o resto da vida de uma pessoa, sem causar nenhum problema. Agora você deve estar se perguntando: "Essa pessoa realmente se livra da bactéria?" Não fica claro exatamente se a bactéria vai estar totalmente morta ou não. Existem evidências que mostram que alguns se livram da bactéria. Mas, sob o ponto de vista clínico, temos que assumir que uma vez que a pessoa foi infectada com tuberculose, ela estará com essa pessoa para sempre e pode inclusive causar alguns problemas subsequentes, e que vamos falar daqui a pouquinho. Para 90% das pessoas que são infectadas, a história acaba ali, porém, ainda temos 10% das pessoas infectadas. Para metade desses 10%, ou seja, 5% de todas as pessoas que são infectadas, a infecção primária vai progredir, ou seja, ela vai continuar e desenvolver um problema. Esse problema pode ser, por exemplo, uma progressão local da infecção, nesse caso, aquele nódulo de Ghon pulmonar vai ficar cada vez maior, e a pessoa vai acabar tendo uma tuberculose pulmonar, uma doença pulmonar causada por tuberculose. Além disso, a infecção pode se espalhar ainda mais, e pode disseminar amplamente, indo para vários outros órgãos do corpo, mais especificamente para o fígado, outras partes do pulmão ou mesmo no cérebro e outros órgãos. Cerca de 5% dos pacientes infectados com tuberculose vão apresentar uma progressão local ou uma disseminação. Um padrão que normalmente ocorre com esse tipo de disseminação, e lembre-se, não é o único padrão, é o caso de quando a infecção atinge múltiplos órgãos do organismo com pequenas manchinhas do tamanho de um pequeno milho. Essa tuberculose, inclusive, é chamada de tuberculose miliar. Na maioria das vezes, ela é reconhecida nos pulmões, onde vemos esses pequenos pontinhos espalhados pelo pulmão, e esse é um exemplo de uma forma de infecção disseminada, um caso de uma infecção primária. Como vimos, 5% das pessoas infectadas vão ter uma progressão da infecção primária, sendo local ou disseminada. Agora, os outros 5% dos pacientes vão emergir de um estado latente da infecção e vão desenvolver uma doença secundária. Nesse caso, vai estar ocorrendo uma reativação de uma infecção latente anterior, ou uma infecção dormente anterior. Agora, isso vai acontecer em qualquer ponto da vida dessa pessoa? Isso pode acontecer em qualquer momento da vida dela, tanto dentro de alguns meses da infecção, ou muitos, muitos anos depois. Essa reativação é conhecida como tuberculose secundária, já que se trata de uma infecção secundária. A chance de alguém ter essa infecção secundária é influenciada por vários fatores, incluindo o estado imune do hospedeiro. Caso a imunidade do hospedeiro seja diminuída, principalmente aquelas mediadas por células, a chance de haver uma reativação é bem alta. Um dos fatores imunes que são reconhecidos como causadores do aumento das chances de uma reativação é uma coinfecção com HIV, o vírus da imunodeficiência humana. Um outro fator é se o indivíduo recebeu um transplante, ou está fazendo uma quimioterapia, por alguma outra razão como, por exemplo, câncer. No primeiro caso em que houve um transplante, a pessoa está sendo tratada com drogas inibidoras de imunidade, isso, para evitar a rejeição do órgão. No entanto, isso acaba colocando o indivíduo em risco, já que isso derruba as células "T". Outro agravante também, são pacientes que abusam de drogas intravenosas, já que isso aumenta as chances de uma reativação. Cada um desses indivíduos tem uma chance 10 vezes maior do que a população geral para ter uma reativação. Existem outros fatores do hospedeiro que também influenciam a reativação, mas em uma dimensão menor, e isso inclui pacientes que estão mal nutridos e pacientes diabéticos. O outro fator de risco também é o ato de fumar, essas pessoas, em geral, têm 2 a 3 vezes mais chances de ter uma reativação do que a população geral. Agora, como eu disse, para uma pessoa com HIV, ou uma pessoa que realizou um transplante, ou ainda para uma pessoa que faz uso de drogas, existe uma chance de 10 vezes ou mais para elas terem uma reativação. Existem casos, inclusive, de ter até 70 vezes a mais para uma reativação, mas uma coisa é certa, é bem mais do que as 10 vezes. A última coisa que eu quero falar com você, é sobre uma tuberculose secundária, ou seja, o caso de ser uma tuberculose secundária por reinfecção. Uma pessoa com uma tuberculose secundária não é uma pessoa que tem a sua própria tuberculose latente que foi reativada e provocou uma doença secundária. Esse caso ocorre quando essa pessoa foi exposta a uma outra pessoa infectada com tuberculose e sua doença secundária, a partir dessa nova exposição, resultou nessa reinfecção. Agora uma pergunta interessante: será que uma vez que uma pessoa recebe uma nova exposição ou uma reativação da sua própria tuberculose latente, pode progredir no mesmo caminho dos sintomas? Sim, isso mesmo, essa pessoa pode ter uma progressão local, ou, caso esteja com o sistema imunológico diminuído, pode ter uma infecção disseminada, incluindo o padrão miliar que eu falei antes. Só para terminar este vídeo, eu quero cumprir o que eu falei antes, eu quero mostrar essas duas figuras aqui prometidas. A figura toda rosa é uma ampliação do microscópio de um granuloma. Há alguns pontos aqui que devem ser destacados. Inicialmente, podemos observar aqui um material muito homogêneo, o que provavelmente representa macrófagos mortos, e outros que eventualmente foram reabsorvidos e formaram esse núcleo denso. Algumas vezes isso se calcifica com o tempo e pode aparecer no raio X, como a figura que eu estou mostrando aqui, com uma mancha calcificada, uma mancha branca no pulmão. A outra parte do granuloma que eu quero destacar é essa reação inflamatória ocorrendo ao redor desse meio denso. Todas as células mostradas em azul são linfócitos, monóxidos e macrófagos, e isso é a reação à infecção por um bacilo tubercular. Isso se parece até um pouco com leite talhado. A outra figura aqui do raio X mostra o granuloma calcificado. Isso aqui deveria ser o granuloma original, o nódulo de Ghon, e ele mostra também uma inflamação dos nódulos linfáticos, nas bordas do coração. Como eu já falei antes, essa reação dos nódulos linfáticos junto com aqueles nódulos de Ghon formam o complexo de Ghon. Isso, inclusive, é uma evidência, uma evidência radiográfica de que esse indivíduo foi previamente infectado por tuberculose e está latentemente infectado, sob risco de uma reativação.